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O fim da enxaqueca

Ela afeta uma em cada cinco mulheres, e um em cada 20 homens. Mas pode estar com os dias contados: uma nova forma de tratamento promete livrar nossas cabeças dessa dor.

A enxaqueca é uma doença cerebral, recorrente e hereditária. Ela confere ao enxaquecoso um cérebro diferente, tanto durante as crises quanto fora delas.

Nas linhas abaixo, você vai entender como a enxaqueca acontece, por que ela acontece e quais são as ferramentas mais recentes para tratar esse mal. Primeiro, porém, é preciso que fique claro: quem sofre de enxaqueca tem um problema neurológico. Nasce com ele e, sem tratamento, vai morrer com ele. A enxaqueca não é consequência de nenhuma dieta nem de estilo de vida.

Mesmo assim, você deve ter passado boa parte da vida acreditando que enxaqueca era só um nome pomposo para dores de cabeça muito fortes. Diagnosticada há 12 anos, eu mesma passei a maior parte desse tempo entendendo a enxaqueca apenas como a dor latejante que me levava aos prantos ao pronto-socorro.

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Os primeiros relatos de enxaqueca são tão antigos quanto a invenção da escrita. Mais tarde, os gregos a batizaram de “hemicrânia” – que quer dizer “metade do crânio” –, já que os pulsos de dor costumam tomar, majoritariamente, um dos lados da cabeça, perto das têmporas. A palavra árabe ax-xaqíqâ tem o mesmo significado – e foi ela que deu origem a jaqueca, em espanhol, e ao nosso “enxaqueca”.

Não é só no local da dor, porém, que a enxaqueca difere de outras cefaleias. Ela tem outros sintomas menos famosos. Eles vêm em surtos, ou “crises”, que podem durar de 4 a 72 horas. Costumam incluir náuseas e vômitos, além de sensibilidade extrema a qualquer tipo de estímulo: visual, olfativo ou sonoro. Cada pessoa tem seu próprio jeito de descrever o momento da crise. O grande ponto em comum é que situações corriqueiras se tornam excessivas em todos os aspectos: a iluminação de casa se torna ofuscante. O perfume da vizinha no elevador, insuportável. O barulho do telefone, ensurdecedor. Meu tormento particular durante um ataque de enxaqueca é caminhar. Cada passo reverbera pelo corpo como se alguém golpeasse um gongo – e o gongo, no caso, é minha própria cabeça.

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(Dulla/Superinteressante)

Divido esse suplício com mais de 30 milhões de brasileiros, e principalmente brasileiras. Uma em cada cinco mulheres sofre desse mal; contra um em cada 20 homens. No mundo todo, há pelo menos 1 bilhão de doentes. Um quinto desses possui “enxaqueca com aura” – uma alteração direta na região do cérebro responsável pela visão. A primeira crise com aura costuma ser assustadora: riscos brilhantes e coloridos surgem no campo de visão, deixando grandes manchas escuras logo depois. Tem gente que perde a visão periférica. E então, tão de repente quanto surgiu, a aura desaparece. No lugar dela, fica uma explosão de dor na cabeça. É o ápice da ax-xaqíqâ. E é também a parte mais conhecida da crise. Mas a verdade é que, nesse ponto, o surto de enxaqueca já começou há horas – às vezes, há dias.

O antes e o depois

Há alguns anos, os neurocientistas alemães Laura Schulte e Arne May se aventuraram em um experimento curioso: convenceram uma paciente com enxaqueca a aparecer no laboratório por um mês, para fazer ressonâncias diárias. Ao longo desse tempo, ela teve três crises diferentes, todas registradas pelo scanner hospitalar.

O mais interessante, no entanto, são as mudanças que as imagens registraram entre as crises. De 34 a 48 horas antes das dores de cabeça, o exame já mostrava alterações importantes na atividade cerebral – especialmente no hipotálamo, uma das áreas essenciais para o controle do metabolismo.

O hipotálamo ajuda a determinar boa parte do seu dia – dos momentos em que você sente sede, fome e sono até sua vontade de ir ao banheiro. Pois dois dias antes da dor de cabeça estourar, o hipotálamo de alguém com enxaqueca começa a agir de forma esquisita. Os especialistas acreditam que é nesse momento que a crise começa – e chamam esse capítulo inaugural de “pródromo”.

Ele tem sintomas específicos – que muita gente sente, mas nunca relacionou à enxaqueca. Até os mais comuns são curiosos: as pessoas tendem a urinar com mais frequência; bocejam em excesso; sentem sono durante o dia, e o apetite muda bruscamente – com desejo acentuado por doces. Cansaço e confusão mental também começam no pródromo, antes da aura e dor de cabeça darem as caras.

Excesso de xixi, bocejo, sono durante o dia: muitas alterações esquisitas no dia a dia são, na verdade, sintomas da 1a fase da enxaqueca.

Quando os pulsos latejantes finalmente começam, o hipotálamo continua agindo de forma suspeita, comunicando-se com diversas regiões  do tronco encefálico, outra área importantíssima para o nosso sistema nervoso – e levando ao aumento da sensibilidade, da náusea e da fotofobia.

Finalmente, a dor cede, mas o comportamento estranho do hipotálamo não termina. É o início da terceira e última fase da crise: o pósdromo. Dessa vez, a aversão à comida e a sensação de ter sido atropelado por um caminhão se misturam ao alívio. O pior já passou. Pelo menos, até a próxima crise.

1) Hipotálamo: provável culpado pela maioria dos sintomas do pródromo
2) Tronco encefálico: Diversas regiões ficam anormalmente ativas nessa área durante a crise.
3) Nervo trigêmio: Fica sensibilizado e, como se espalha por toda a cabeça, pode ajudar a explicar a miríade de sintomas da crise.
4) Sistema trigeminovascular: É o coração da enxaqueca. Alterações nele causam a sensação de latejamento.
5) Dura: é a parte mais externa da meninge, camada que envolve o cérebro. É a partir das terminações nervosas nessa região que a dor se espalha.

Cérebro especial

Há quem descreva a enxaqueca como “o sofrimento inútil”. É uma analogia apropriada. Afinal, toda dor, a princípio, existe por um motivo. Os circuitos cerebrais que comunicam a dor funcionam como um alarme de incêndio, que apita para sinalizar que há algo errado. Alguns tipos de dor de cabeça servem para isso: aquela pressão na testa durante uma sinusite aponta para a verdadeira causa, que é uma infecção respiratória.

A enxaqueca, porém, não decorre de nenhum outro problema de saúde. Não há risco que justifique o alerta – trata-se de um alarme falso. Um sofrimento inútil. “Tudo leva a crer que, na enxaqueca, o sistema de alarme do corpo entra em pane”, diz o neurologista João José de Carvalho, que estuda o problema há duas décadas.

Temos então um alarme de incêndio com defeito, e circuitos cerebrais de comunicação da dor desregulados. “Nesse sentido, o cérebro de alguém que sofre enxaqueca é diferente dos outros”, diz o neurologista.

Pessoas comuns filtram de forma eficiente os estímulos que o cérebro recebe a todo momento – seja por meio dos olhos, dos ouvidos, do nariz ou da pele. O cérebro com enxaqueca não é dos melhores nessa função. Os neurônios ali são mais excitáveis do que o normal – qualquer estímulo pode gerar respostas exageradas. Isso explica, por exemplo, por que uma luz perfeitamente normal parece tão intensa durante uma crise de enxaqueca.

Mas como, então, consertar o alarme de incêndio hiperativo? Há décadas procuramos a resposta – mas nos lugares errados.

Não aperte o gatilho

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(Dulla/Superinteressante)

Saia para jantar com um enxaquecoso. Desafio você a encontrar um restaurante em que ele se sinta à vontade para comer absolutamente qualquer prato no cardápio. Não é questão de paladar: quem sofre de enxaqueca leva no bolso, além de analgésicos frequentes, o medo de fazer qualquer coisa que possa acarretar uma crise. E a lista de “gatilhos” é longa. Queijos, vinho, chocolate, embutidos, fermentados, feijão. Glutamato monossódico, presente em temperos em pó.

Fora do campo da dieta, anticoncepcionais hormonais, excesso de calor ou frio, cheiros fortes, jejum prolongado. Noites de sono muito curtas ou longas demais. Tudo isso aumentaria a chance de uma visita da maldita hemicrânia. Uma vida de regularidade e restrições seria o preço a pagar por uma rotina sem dor.

Quer dizer, com menos dor. Volto a desafiar o leitor: pergunte ao seu companheiro de jantar se qualquer mudança de estilo de vida que ele tenha feito foi capaz de resolver a questão. A resposta será “não”. Os gatilhos, afinal, são tão diversos e tão onipresentes que não há como evitá-los. Vejamos, por exemplo, o estresse, um gatilho óbvio. Mas sabe o que também é um gatilho da enxaqueca? O fim do estresse. Não faltam relatos de quem sofre mais com crises nos primeiros dias de férias, por exemplo. Espera aí: então o paciente precisa evitar estresse demais, e também de menos? E precisa passar por tudo isso sem chocolate?

A questão, aqui, remete ao início do texto: a enxaqueca é uma síndrome neurológica de origem genética. “Se você decidir ser monja no Tibete e passar o dia meditando, vai continuar a ter enxaqueca. Se ganhar na Mega Sena também”, resume João José de Carvalho.

Hoje, muito do que os pacientes reconhecem como “gatilhos”, os especialistas afirmam ser sintomas. Tomemos o chocolate, por exemplo, um “vilão” entre os enxaquecosos. Ele já foi oficialmente refutado como causa da enxaqueca  (já que, na prática, a causa é você).Mas ainda é possível que a ligação esteja ali, só que de uma forma contraintuitiva.

“No pródromo, 48 horas antes da dor de cabeça surgir, um dos sintomas mais claros é a avidez por doces – mesmo entre pacientes que evitam chocolate porque acreditam que ele ‘causa’ a enxaqueca. Nesse ponto, a crise já começou. O desejo descontrolado por chocolate provavelmente é mais uma característica dela”, diz Carvalho. Quem compartilha dessa visão é um dos maiores especialistas em enxaqueca do mundo, o professor Peter Goadsby, da Universidade College de Londres. Ele defende que reconhecer sintomas do pródromo é mais importante do que evitar supostos “gatilhos”. Esse comportamento, afinal, reduz as chances de o indivíduo ser pego de surpresa pelas crises que, sem dúvida, virão.

A lógica dos gatilhos é sedutora: traz explicações simples e uma sensação de controle. Mas ela não é inofensiva. A tentativa dos pacientes de autoadministrar os gatilhos atrasa a busca por um tratamento adequado, segundo um estudo publicado no periódico Cephalalgia e coescrito por Carvalho.

Se a enxaqueca fosse, de fato, “autoadministrável”, o problema não seria tão grande. A questão é que um paciente com enxaqueca já demora, em média, 11 anos, para procurar ajuda de um especialista. O intervalo costuma ser mais curto quando a enxaqueca apresenta aura. E é cerca de 4 anos mais longo se o paciente acredita que consegue controlar a dor de cabeça apenas “gerindo” seus gatilhos.

Nesse intervalo de 10, 11, e até 15 anos sem tratamento especializado, o diagnóstico pode piorar, e muito. No início da mesma pesquisa, apenas 7% dos voluntários tinham mais de duas crises por mês. Onze anos depois, 40% já sofriam com mais de 15 dias de crise por mês. “Quanto mais você deixar o cérebro aprender a fazer enxaqueca, melhor ele fará”, conclui o neurologista.

A estimativa é que um paciente vai atribuir sua dor a, no mínimo, quatro gatilhos diferentes. E só quando eles falham (ou seja, a pessoa corta o chocolate, o vinho, a pílula, o queijo, e continua tendo crises) é que ela procura alguém para tratar a causa. Nesse intervalo, o cérebro cursa seu Mestrado em Enxaqueca Crônica.

Todas as evidências científicas deixam claro, portanto, que nem a maior disciplina do mundo pode driblar a enxaqueca. Tampouco é possível simplesmente ignorar as crises. Felizmente, a ciência apresenta caminhos – alguns deles muito  recentes – que atacam o problema na raiz, e libertam o paciente da exigência de uma vida excessivamente regrada. “Você vai saber que está melhor quando os ‘gatilhos’ não fizerem mais diferença. O paciente em tratamento pode agir como quiser.”

Gatilhos e mitos

53% dos enxaquecosos desconfiam do chocolate.

35% deles acham que é o álcool.

95,7% das crises de enxaqueca não têm relação com nenhum dos gatilhos mais famosos.

Chocolate: Um dos mais famosos vilões da doença é inocente.
Álcool: As dores de cabeça no dia seguinte podem não ter nada a ver.
Glutamato Monossódico: O tempero em pó de salgadinhos e caldos também se safou dessa.
Nitrato: Ninguém sabe se esse nutriente polêmico, presente tanto no bacon quanto em vegetais escuros, faz bem ou faz mal. Mas a enxaqueca ele não afeta.

Uma "nova ciência" para a enxaqueca

Ao chegar à consulta com o especialista, o paciente geralmente descobre que existem, sim, tratamentos preventivos, que impedem a maior parte das crises de aparecer. Mas descobre, também, que nenhum deles foi criado especificamente para enxaqueca. São remédios que servem, originalmente, para outras doenças, como epilepsia ou pressão alta. Em algum momento, pacientes cardíacos ou epilépticos que também tinham enxaqueca descobriram que suas crises estavam diminuindo. E o fenômeno acabou levando os tratamentos a serem validados para enxaqueca – sem que ninguém soubesse precisar 100% os mecanismos do seu funcionamento.

“Não leia a bula”, escutei do meu neurologista, quando me receitou topiramato, um anticonvulsivante usado para prevenção da enxaqueca. “Você não vai ter coragem de tomar.”

Para alguém que precisa lidar com crises incapacitantes de uma doença cercada por mitos e que leva dez anos para receber apoio médico adequado, esse pode ser um capítulo particularmente frustrante e amedrontador. Não é que a medicação não ajude. Mas os remédios demoram a fazer efeito e, de fato, apresentam danos colaterais que nem sempre o paciente está disposto a aceitar: ganho de peso, queda de cabelo, náuseas, sonolência, disfunção erétil. “O topiramato é um tratamento de primeira linha no mundo todo. Mas esses são tratamentos de longo prazo, que precisam do médico ao lado, acompanhando de perto, a cada 45 dias”, diz Carvalho. Não é surpresa, portanto, que oito em cada dez pacientes que começam um tratamento preventivo abandonam o processo no curso de um ano.

Não são só os pacientes que se incomodam com a ideia de que sua doença não tenha um tratamento criado especificamente para ela. Mas isso está mudando – em boa parte graças ao neurologista australiano Peter Goadsby e seu colega sueco Lars Edvinsson. A dupla estuda uma molécula curiosa chamada CGRP – ou peptídeo relacionado ao gene da calcitonina. No cérebro, ela atua como neurotransmissor e também age no resto do corpo, comprimindo e expandindo vasos sanguíneos.

Bem, nos últimos 200 anos, a maioria dos médicos acreditava que a enxaqueca era, justamente, um problema circulatório – e que os vasos sanguíneos se expandiam durante uma crise, explicando por que os pacientes sentem pulsar a área das têmporas. Apenas nos anos 1990, com novos exames e ressonâncias que fazem imagens do cérebro durante uma crise, ficou provado que a enxaqueca mudava pouco em termos de veias e artérias.

Felizmente, Goadsby e Edvinsson já tinham outro suspeito. Em um estudo digno de Tarantino, a dupla extraiu sangue diretamente da jugular de pacientes durante uma crise. Testaram as amostras para todo tipo de molécula cerebral. A única que tinha alterações significativas era a tal CGRP.

Depois, inverteram-se os trabalhos: outro grupo de pesquisadores injetou uma bela dose de CGRP no corpo de voluntários. Metade deles tinha enxaqueca. A outra metade, não. Algumas horas depois, o grupo “saudável” tinha uma leve dor de cabeça. E os enxaquecosos estavam praticamente rolando no chão de dor.

Estava estabelecido o papel do CGRP na enxaqueca: o neurotransmissor, produzido principalmente pelo nervo trigêmeo, que se estende por toda a cabeça, sensibiliza o cérebro, levando às crises. Mas um pico de CGRP, sozinho, não causa enxaqueca. É preciso que o cérebro do paciente seja especialmente vulnerável à substância.

Pela primeira vez, os cientistas tinham um alvo claro contra o qual agir. E protótipos de medicamentos começaram a pipocar na indústria farmacêutica. Todos tinham relação com o CGRP, mas se dividem em duas categorias principais. Alguns se ligam diretamente às moléculas de CGRP para impedir que ele aja no cérebro. Os demais grudam nos receptores do neurotransmissor, como chicletes dentro de uma fechadura: a chave (que é o CGRP) não consegue entrar e completar o estrago.

Os estudos para criar novos medicamentos para enxaqueca começaram a dar certo quando surgiu uma ideia inusitada: utilizar anticorpos para “enxugar” o excesso de CGRP no corpo.

Costumamos descrever anticorpos como “soldados de defesa” do organismo – mas uma das principais atribuições deles é funcionar como um sistema de reconhecimento. É com essa habilidade que seu sistema imunológico sabe diferenciar uma célula “aliada” de uma bactéria perigosa. Pois bem: os cientistas decidiram adaptar essa mesma lógica em laboratório. Criaram anticorpos sintéticos, treinados especificamente para reconhecer moléculas de CGRP. Hiperfocados, eles nem interagem com o resto do organismo. Resultado? Poucos efeitos colaterais.

Os novos mecanismos para tratar enxaqueca somem com as crises de 15% dos pacientes – e esse número pode subir no futuro.

Além disso, anticorpos são moléculas grandes – ficam em circulação um tempão, porque o corpo demora para eliminá-las. Isso requer doses menos frequentes de remédio – e menos manutenção para o paciente costuma levar a resultados melhores.

Essas moléculas foram encaminhadas para a prova de fogo: testes clínicos, que avaliam se uma droga é segura e eficaz para ser vendida na farmácia. Quatro delas (saiba mais no box) foram bem o suficiente para “passar de ano”. Em pouco mais da metade das pessoas, o número de crises caiu 50%, no mínimo. Essas reduções, que representam a média entre os pacientes, são positivas, mas também similares aos tratamentos convencionais.

Há, no entanto, uma enorme vantagem – e ela, sim, dá brilho aos olhos dos pesquisadores. Cerca de 15% dos pacientes nos testes se enquadraram como “superrespondentes”. Em bom português, isso quer dizer que as crises deles desapareceram completamente desde a primeira dose dos remédios, e não voltaram pelos seis meses seguintes.

Ok. Mas e os outros 85%, que seguem com enxaqueca, ainda que menos frequente? Eles também têm a ganhar. Pela primeira vez na história da doença, os cientistas  conhecem cada detalhe de como e por que o tratamento funciona. O objetivo, portanto, é usar esses primeiros mecanismos como base para futuros remédios, efetivamente capazes de curar uma gama maior (e, por que não, 100%) dos pacientes.

A nova medicação: os 4 anticorpos já aprovados nos EUA

Erenumabe, galcanezumabe, eptinezumabe, e fremanezumabe: esses são os nomes dos anticorpos para enxaqueca já liberados nos EUA e na Europa. Não espere encontrar comprimidos deles, no entanto: são todos injetáveis. O mais próximo da aprovação no Brasil é o erenumabe, que já está em análise pela Anvisa. Ele funciona exatamente como uma injeção de insulina. É administrado pelo próprio paciente, uma vez ao mês. Mas não deve sair barato. Nos EUA, o paciente paga o equivalente a R$ 19 mil por um ano de remédio, já com os descontos habituais para esse tipo
de tratamento. As empresas por trás do remédio (Amgen e Novartis), no entanto, afirmam que o preço final no Brasil não está definido. Vai depender da negociação com planos de saúde e agências do governo.

Este é, portanto, um momento inédito para os enxaquecosos: temos remédios eficazes, pensados especificamente para esse tipo de problema, que só precisam ser administrados uma ou duas vezes no mês, dão resultado rápido e produzem efeitos colaterais desprezíveis. As quatro substâncias já foram aprovadas pelo FDA, a agência reguladora de saúde nos EUA. Ao menos uma delas – o erenumabe – deve ser avaliada pela Anvisa ainda em 2018 – e pode chegar às drogarias no primeiro semestre de 2019.

A nova era na ciência da enxaqueca pode não botar fim imediato à doença, mas traz consigo um poder que só quem sofre com ela é capaz de entender. Menos crises representam, sim, menos dor – mas também menos tempo perdido no pronto-socorro. Mais semanas produtivas no trabalho e, nas férias, menos dias desperdiçados no escuro. Mais domingos brilhantes de sol e menos compromissos cancelados de última hora. E, é claro, o mais importante: mais vinho. E mais chocolate.

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