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Doenças descontroladas nos Estados Unidos: Amargo regresso

Os povos mais saudáveis e bem cuidados do planeta estão sob o assédio de doenças que pareciam controladas há décadas, e eram vistas quase como exclusivas das regiões pobres.

Flávio Dieguez, Lúcia Helena de Oliveira e Gisela Heymann, de Paris

Aconteceu em julho do ano passado. Um comunicado interno foi afixado nos elevadores que percorrem os 102 andares do World Trade Center, o par de arranha-céus que abriga escritórios de grandes empresas e ilustra a maioria dos postais da cidade de Nova York, nos Estados Unidos. Tratava-se de uma ordem, na verdade: todos os funcionários deviam se submeter a um teste de saúde, sob pena de não poderem entrar nos edifícios. Dali a quinze dias, só estariam autorizados a passar pelo saguão de entrada aqueles que trouxessem um comprovante do resultado negativo no bolso (ou na bolsa). Dificilmente se poderia pensar que tamanho incômodo fosse causado pela doença em questão — a velha e conhecida tuberculose. Ainda seria compreensível se o alerta surgisse num país pobre, onde a bactéria causadora do problema, a Mycobacterium tuberculosis, engorda à custa da má alimentação ou da falta de higiene de seus portadores, entre outras coisas.

Não mais. A escandalosa verdade é que os povos mais saudáveis, mais robustos e bem cuidados do planeta estão quase numa situação de índio — sucumbindo a reles ataques de gripe. Assim é com a tuberculose, que até 1985 vinha num entusiasmante declínio histórico nos Estados Unidos. Mas disparou a crescer, desde então, a ponto de o número de casos hoje ser 18% maior que oito anos atrás. Em Nova York, o aumento foi, nada menos, de 150%, cifra que explica perfeitamente o susto no World Trade. A ordem aos fun-cionários veio depois da descoberta de que dois deles estavam com a doença. É até possível pensar que houve exagero, já que se tratava de apenas dois casos. O problema é que os nova-iorquinos atingidos são, normalmente, marginais ou moradores de bairros pobres, como o Harlem e o Bronx.

O incidente, nesse caso, teve um caráter simbólico: revelou o pânico moderado que começa a tomar conta das autoridades diante do complexo problema. Primeiro, porque não se conhecem bem suas causas, apesar das inúmeras teorias que começam a pipocar nos laboratórios de todas as instituições de pesquisas. Em segundo lugar, não existe apenas uma doença de país pobre assombrando o país : além da tuberculose, os especialistas alertam contra o crescimento de pelo menos uma dezena de males inacreditáveis. Como imaginar que paupérrima diárreia possa enfrentar, e às vezes vencer, o atlético organismo de um americano médio? Mas é o que vem fazendo o protozoário Giardia lamblia, causador de diarréia, de acordo com uma comissão de notáveis, reunida no ano passado em Washington, capital dos Estados Unidos. Na ocasião, um dos pioneiros da engenharia genética e presidente-conjunto da comissão, Joshua Lederberg, usou a expressão “ameaça dos micróbios” para caracterizar o ressurgimento de infecções há muito consideradas sob controle no país. “Parece que estão reaparecendo do nada”, espantou-se o cientista. Suas palavras foram reforçadas pelo outro presidente da comissão, o médico Robert Shope, da Universidade Yale: “Se nada for feito para se recuperar o controle, poderemos enfrentar novas crises, similares à pandemia do vírus HIV da Aids”. Em entrevista a SUPERINTERESSANTE, Shope atribuiu o cenário atual a um excesso de confiança: “Fomos precipitados em declarar vitória na guerra contra as doenças infecciosas”. Foi este, também, o teor das conclusões que ele e Lederberg apresentaram à Aca-demia Nacional de Ciencias dos Estados Unidos.

Entre as doenças citadas, num total de uma dezena, mais ou menos, estavam a febre amarela, a malária, a cólera, a candidíase, a gripe comum, a brasileiríssima dengue e a pouco conhecida febre púrpura, também de origem brasileira. Alguns dados relativos ao ano passado ajudam a entender melhor as estranhas tintas que borram o panorama da saúde pública nos Estados Unidos:

*Cerca de 2 milhões de pessoas contraem uma das “novas ” doenças, muitas delas em hospitais.

* Nada menos que 700 pacientes com malária deram entrada em hospitais. A maioria tinha visitado o Panamá, país que apresenta aproximadamente 1 000 novos casos da doença, a cada ano.

* Estima-se que entre 5% e 7% dos americanos tenham giardíase crônica, ou diarréia. O micróbio Giardia é comum também no México e no Caribe, próximos aos Estados Unidos.

* Vinte casos de cólera foram registrados nos Estados Unidos, no ano passado, seis dos quais em Nova York.

* Nesse período, foram registrados 508 casos de febre amarela e 614 de dengue.

Embora os números não pareçam alarmantes, é preciso lembrar que eles representam o regresso de doenças muito fáceis de controlar em qualquer país bem organizado, sem carência de recursos e em que a renda pessoal seja relativamente alta. Além disso, é instrutivo voltar à analogia com as populações indígenas. Elas são frágeis em face de doenças simples apenas porque nunca as tiveram, e assim não desenvolveram defesas orgânicas contra elas. Por incrível que pareça, algo semelhante acontece com a população dos países ricos — estão sendo atacadas, a rigor, por micróbios desconhecidos. Pessoas traquejadas pelos agentes infecciosos de antigamente podem, assim, ser pegos de surpresa por supermicróbios que se comportam de modo bem diferente. Isso acontece, em parte, porque bactérias, protozoários e vírus atuais são versões melhoradas dos seus ancestrais, e resistem aos medicamentos disponíveis.

Um dos motivos por que aparecem supermicróbios são os antibióticos. Estes forçam os microorganismos a mudar, justamente quando exterminam grande número deles: os que resistem podem depois proliferar sem a concorrência de seus iguais. Ou melhor: não tão iguais, pois de alguma forma sobreviveram aos antibióticos. O mecanismo é análogo à evolução das espécies e levam a agentes infecciosos cada vez mais aptos para enfrentar as armas que se têm contra eles. Talvez um bom exemplo seja a bactéria da cólera, responsável pela última grande ofensiva da doença, incluindo-se os 26 casos nos Estados Unidos. Batizada de vibrião El Tor, a nova bactéria não é semelhante ao vibrião clássico, causador de seis grandes epidemias planetárias, desde 1817.

Mas a campeã dos supermicróbios é mesmo a Mycobacterium tuberculosis. Há dez anos, apenas 6% de todas as variedades, ou cepas, desse microorganismo eram resistentes a qualquer remédio para a tuberculose. Hoje, mais de 30% das variedades encontradas em Nova York são resistentes a pelo menos uma droga. Quase 20% das variedades não podem ser combatidas pelos dois principais medicamentos em uso. Algumas variedades estão imunes a qualquer droga, informa a repórter Phyllida Brown, na revista inglesa New Scientist. Ela adverte que nada disso é uma fatalidade da natureza, como se vê por uma avaliação do presidente da Associação Americana para o Pulmão, Lee Reichman. “Tudo isso poderia ter sido evitado. Aconteceu porque não agimos e não temos um sistema de saúde pública adequado.”

Seja como for, ninguém duvida que a situação do Primeiro Mundo é frágil — mesmo quem não acredita na ameaça de superepidemias ao estilo do Terceiro Mundo. Na opinião do professor André Dodin, do Instituto Pasteur, em Paris, embora possam ocorrer casos isolados, é difícil que doenças como a dengue e a cólera invadam os países avançados. “O grau de urbanismo e higiene nesses lugares não permitiria.” O que acontece — por causa dos próprios privilégios inerentes à riqueza, segundo Dodin — é que se cometem erros. Os bons remédios, por exemplo, podem acabar prejudicando todo um sistema de saúde. “O acesso aos antibióticos levou à noção equivoca- da de que é desnecessário seguir normas rigorosas de higiene.” Além disso, ele concorda com os especialistas ameri-canos quanto à falta de ação: os micróbios têm mais dificuldade de escapar quando são atacados por uma bateria de armas diversas, diz. Assim, os médicos deviam ter começa-do a usar coquetéis de antibióticos há mais tempo. Durante décadas, em vez disso, indicou-se um único tipo de droga. Assim, houve tempo para que se desenvolvessem bichi- nhos poderosos.

Problema parecido — de confiança exagerada nos antibióticos — é que muitos pacientes abandonam o remédio antes da hora. De acordo com a Organização Mudial de Saúde (OMS), independentemente da classe social, metade das pessoas deixa de tomar antibióticos assim que desaparecem os sintomas da doença. Resultado: se sobrou uma pequena população do micróbio no organismo, ela aproveita a trégua para criar nova estratégia de sobrevivência. E, quando a doença reincide, o remédio que antes foi eficaz já não faz mais efeito.

Como os americanos, os europeus também enfrentam a disseminação de doenças antes consideradas quase como males exclusivos de regiões pobres. A crise parece ser mais forte na Inglaterra, onde se fala com medo dos crescentes casos de tuberculose. Mas não só. De acordo com o Centro de Vigilância Epidemiológica da Inglaterra e do País de Gales, a incidência de malária nessa região aumentou cerca de 28%, nos últimos dez anos. Os britânicos notam que os doentes costumam ser imigrantes indianos — e, na Índia, existem aproximadamente 5 milhões de casos de malária. Os imigrantes asiáticos, de modo geral, são as maiores vítimas de doenças infecciosas na Inglaterra. De acordo com André Dodin, aí pode estar uma das chaves que abrem as portas dos países ricos a micróbios alheios: estes pegam carona na quantidade crescente de pessoas que circulam pelo mundo moderno.

O próprio vibrião El Tor fez vítimas em terras francesas, e algumas delas eram estrangeiras. As estatísticas, certamente, tendem a corro- borar a tese de Dodin. Elas denunciam, por exemplo, que três em cada dez passageiros com destino a Paris vêm de países em desenvolvimento. Em média, essa proporção é a mesma das grandes cidades americanas. Como existem cerca de 500 000 casos de cólera no mundo inteiro, entende-se como é fácil para o vibrião viajar entre dois destinos quaisquer do planeta, seja por navio, automóvel ou avião. “O mais vergonhoso é que a doença se previne sem grande esforço”, explica Dodin. Um programa eficiente para evitar a cólera não custaria mais de 4 dólares por pessoa. Não se deve pensar, no entanto, que o trânsito fácil entre continentes seja o único meio de que dispõem os micróbios para se instalarem no Primeiro Mundo. Eles também encontram facilidades dentro dos próprios países ricos. O motivo disso é compreensível, tendo em vista que tais países, por muito tempo, não tiveram de se preocupar com doenças ligadas à pobreza.

Só para se ter uma idéia, os 4 dólares que se deixam de aplicar no combate à cólera equivalem mais ou menos ao custo das campanhas de prevenção do câncer, nos Estados Unidos. Essa comparação sublinha um doloroso paradoxo apontado por Robert Shope. Ele chama a atenção para a inexperiência de médicos americanos em doenças infecciosas. “Elas são sempre difíceis de controlar. Mas a situação é muito pior quando os médicos não têm experiência no tratamento.” Em resumo, é contraditório que tais médicos tenham tanta desenvoltura diante de males sofisticados, como câncer ou infartos, por exemplo, mas atendam de maneira canhestra uma infecção comum, cujo combate é rotina nos países periféricos. Shope não deixa dúvida de que o problema é profundo. “Qualquer pequeno hospital de um país avançado consegue salvar um infartado grave. Mas em pouquíssimos centros de saúde, nas maiores cidades dos países ricos, existem especialistas capazes de atender bem um paciente de doença infecciosa. Às vezes, esse atendimento chega a ser desastroso.”

O turista brasileiro que aterrissa no Aeroporto John Kennedy, em Nova York, talvez nem se lembre da palavra cólera, muito menos como uma doença capaz de complicações sérias devido à desidratação, crises de diarréia e, algumas vezes, hemorragias. Nesse caso, porém, Nova York deixa de ser a capital do mundo e funciona igual — ou pior, a se acreditar em Shope — à Cidade do México, a Bangcoc (Tailândia) ou São Paulo. Os casos de cólera, e também de dengue, fornecem outra pista importante para se traçar a origem das novas doenças. É que a cólera e a den-gue são mais comuns em zonas rurais e têm se espalhado por vias muito particulares — até com ajuda da tecnologia. A irrigação, por exemplo, vem abrindo para o cultivo terras antes abandonadas — e é essa a trilha seguida por aqueles males, conta Shope. “As outras doenças, em vez disso, aparecem com mais freqüência nos grandes centros urbanos, onde existe uma enorme concentração de pessoas e, muitas vezes, impera a falta de higiene.”

A ressurreição da malária no mundo inteiro segue o padrão da dengue e da cólera: isto é, ela também avança pelo campo e à margem das cidades. Nesse caso, não foram os micróbios que se tornaram mais resistentes. Foram os mosquitos veto-res da doença, em cujo organismo os micróbios se alojam e viajam até encontrar suas vítimas humanas. Combatidos por meio de inseticidas, os insetos, de certo modo, também se tornaram supervetores. Já em 1955, a arma básica contra a malária era o inseticida e pesticida DDT. Nesse ano, a OMS organizou um plano relativamente barato de combate, com custo calculado em 25 centavos de dólar por pessoa. Espalhou-se DDT, e outros tóxicos, nas regiões endêmicas do planeta, numa tentativa de eliminar o mosquito e, de quebra, bloquear o seu perigoso parasito.

O protozoário Plasmodium falciparum, de origem africana, é o causador da única forma mortal de malária. Na África tropical, de fato, encontram-se 80% dos casos clínicos e 90% dos portadores do plasmódio. Mesmo assim, 15% da população brasileira está exposta à doença que, em 1990, gerou 560 000 pacientes. Estes representam 53% de todos os casos registrados nas Américas. Só por isso já se vê que o sucesso imediato do plano da OMS era ilusório e que seu abandono, em seguida, foi prematuro. Eis o resultado disso, hoje em dia, em termos globais:

*40% da população mundial está exposta ao risco de contrair malária, em 99 países;

* ou seja, calcula-se que, no mundo inteiro, existam 300 milhões de portadores do parasito causador da malária;

* todos os anos, surgem 120 casos clínicos da doença.

De qualquer forma, com exceção dos Estados Unidos, a malária não assusta nenhum outro país industrializado. O verdadeiro fantasma é a tuberculose, especialmente porque ela anda de braços dados, ao que tudo indica, com a Aids. A conexão básica dessa aliança nada santa pode ser sumarizada por alguns números simples e diretos. O primeiro deles mostra que, em Nova York, até 40% dos pacientes conhecidos de tuberculose também são reprovados no teste da Aids: são portadores do vírus HIV. E o mais grave é que a proporção cresce à medida que se consideram épocas mais recentes: entre 1990 e 1991, 80% dos novos casos haviam sido causados pela bactéria mais resistente a drogas, principalmente em pessoas HIV-positivas. E até 70% dos que estavam infectados morreram. O segundo número é mais importante, pois sugere que a Aids acelera os passos da tuberculose em qualquer paciente. Verifica-se, de fato, que chegam a 10% as chances de uma pessoa se tornar tuberculosa dentro de apenas um ano, caso seja portadora do HIV. Se a pessoa não tiver o vírus, a probabilidade é bem menor: os mesmos 10%, mas ao longo de toda a vida. Em apenas um ano, a probabilidade pode ser tão baixa quanto 1%. Que tais números preocupam tremendamente os médicos fica claro pela recente declaração de Tom Frieden, chefe do Departamento de Saúde de Nova York.

“Trata-se de uma bomba-relógio montada pela desigualdade social e acionada pela epidemia da Aids.” Pode haver certo exagero nesse tipo de afirmação. Mesmo que haja, ninguém espalha tintas tão sombrias sem bons motivos. Frieden faz uma lista de quatro razões fundamentais: sistema de saúde pública inadequado; a explosão dos homeless, ou famílias que não têm onde morar; um número crescente de imigrantes infectados de tuberculose; e, por último, a chegada da Aids.

As mais preocupantes histórias, com certeza, ocorrem em Nova York, mas não é verdade que a crise esteja confinada a essa cidade do nordeste americano. Miami, no extremo sudeste, é outro foco de doenças, assim como San Francisco, na costa oeste. Seja onde for, a lista de motivos elaborada por Frieden repete-se fielmente. Algumas vezes, o problema chega a ser tristemente óbvio: desativar leitos para tuberculose, por exemplo, é um autêntico convite ao mal. Isso aconteceu em Nova York, em meados dos anos 70, reclama Lee Reichman. Previa-se que os pacientes passariam a ser atendidos em casa, um serviço de melhor qualidade — o que nunca aconteceu devido à crise econômica da cidade.

Mas tais circunstâncias, embora lastimáveis, não importam tanto quanto uma conclusão científica inapelável: não são tão simples quanto pareciam as artimanhas dos micróbios causadores de doenças. Microscópicos, eles existem há bilhões de anos e se tornaram, com o tempo, habitantes por excelência do corpo humano. O problema é que não dependem de um único indivíduo: suas estratégias dependem da comunidade em que esse indivíduo vive e das outras comunidades com que ele tem contato. Assim, à medi-da que o mundo cresce e se transforma, abrem-se trilhas inesperadas para o avanço dos menores seres do mundo no interior do organismo humano. A epidemia da Aids já havia sido um alerta clamoroso de tal fato, que se torna mais nítido com o advento das doenças humildes nos países ricos.

Quem poderia imaginar, por exemplo, que a nova história da tuberculose na Inglaterra estivesse associada com esses delicados personagens das sociedades modernas — os idosos? Infelizmente, é assim, dizem diversos especialistas. Comunidades em que é maior a população na terceira idade são mais vulneráveis às doenças infecciosas. É o que afirma uma das teorias sobre o avanço da tuberculose na Inglaterra, que se traduz pelos números a seguir:

*em 1987, 5 056 casos

*em 1992, 5 504 casos

O aumento — de 10% em seis anos — é pequeno. Mas espelha uma situação angustiante, já que um quarto desses casos afeta pacientes com mais de 65 anos. E isso acontece justamente porque os idosos são bem tratados, e seu número está aumentando em relação às outras faixas etárias. É natu-ral, diz o infectologista David Ewerson Uip, da Universidade de São Paulo. “Como as pessoas têm melhores condições de saúde, elas acabam vivendo mais tempo.” O envelhecimento é mais acentuado na Europa: estima-se que 36 de cada 100 europeus já apagaram mais de sessenta velinhas no aniversário, enquanto nos Estados Unidos os sexagenários representam 11 em cada 100 pessoas. O problema é que, quando as pessoas envelhecem, o sistema imunológico passa a trabalhar mais lentamente, ensina Uip. Elas se tornam mais frágeis, e quanto maior o número de idosos, maior o grupo de risco de infecções. Se não houvesse nenhum outro motivo de esperança em um mundo mais saudável, este seria suficiente paraestimular o trabalho de médicos e cientistas.

Para saber mais:

Eles voltaram

(SUPER número 6, ano 11)