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Microcirurgia: Quando a vista não alcança

Pelo microscópio e trabalhando com instrumentos de alta precisão, médicos especializados emendam nervos e vasos capilares. Assim, fazem o reimplante de membros amputados.

O microscópio transforma milímetros em centímetros. A mão do cirurgião que não se altera sequer com o tremor natural da respiração, dirige instrumentos delicados. Ampliação da imagem, coordenação de movimentos e leveza do instrumental preciso – eis a chave da microcirurgia, a operação de estruturas do organismo invisíveis a olho nu. Trata-se de uma técnica que se tornou a arma poderosa de diversas áreas da medicina cirúrgica, principalmente operações de vista, cérebro e aparelho auditivo. E, quando a cirurgia plástica lançou mão do instrumental microlentes de aumento e agulhas muito menores que as convencionais—o resultado foi uma verdadeira revolução: a plástica reconstrutiva, que permite reimplante de membros amputados, transplante de tecidos do corpo para corrigir defeitos, recuperação de movimentos em casos de paralisia.

O pioneiro na tentativa de superar as limitações do olho humano em cirurgia foi o dr. Nylen. médico otorrino sueco, que utilizou pela primeira vez o microscópio numa operação. em 1921. Na época, pouca atenção foi dada à novidade. Somente na década de 30, os cirurgiões oftalmologistas do mundo inteiro começaram a usar o microscópio para operações de vista, em que sempre se lida com estruturas muito delicadas. Nasceram assim os instrumentos cirúrgicos pequenos — até hoje, muitos deles. utilizados em microcirurgias. tem nomes típicos da oftalmologia. Em seguida, a técnica passou a ser aproveitada em cirurgias de ouvido. mas durante longo tempo ficou restrita a essas duas áreas.

Apenas no fim dos anos 50. pensou-se em microcirurgia para ligar pequenos vasos do corpo, de forma que o sangue não parasse de fluir. Em 1960, os norte-americanos Julius Jacobson e E.L. Suarez apresentaram uma técnica para suturar vasos com diâmetro inferior a dois milímetros. Foi um marco: a ciência médica provava que era possível recuperar pequenas estruturas do corpo humano. O que ainda faltava era tecnologia: o instrumental cirúrgico disponível era tão grosseiro para esse fim, como uma faca de cozinha perto de um bisturi.

Alguns médicos pioneiros em microcirurgia ajudaram a resolver o problema. O próprio Jacobson foi quem convenceu a firma alemã de equipamentos óticos Carl Zeiss a projetar o primeiro microscópio cirúrgico. O norte-americano Harry Buncke. em experiências realizadas na Califórnia, desenhou muitos dos novos instrumentos. Era preciso, por exemplo, ter pinças que não danificassem o que agarravam. Os clamps—grampos que prendem o sangue nos vasos, enquanto estão sendo suturados—não poderiam esmagar os tecidos. As tesouras deveriam ter molas, para cortar com movimentos mais suaves.

Restava ainda a questão das linhas e agulhas. Já existia o fio de náilon chamado 6-0, com 40 micra (milésimos de milímetro) de espessura, até hoje empregado em cirurgia de olhos: mas vasos e nervos pediam fios mais finos que o mais fino dos fios de cabelo, e em meados dos anos 60 chegou-se a um com 22 micra. As agulhas, por sua vez, não poderiam ter buraco para o fio passar pois, nesse caso, seriam mais grossas numa das extermidades, rasgando os tecidos. A solução foi colar o fio na ponta da agulha microcirúrgica, que geralmente tem quatro milímetros de comprimento.

Em 1968, o cirurgião japonês Susumu Tamai fez o primeiro reimplante de um dedo amputado. Também no Japão, o dr. Kyionori Harii começou a transplantar tecidos para reconstruir o couro cabeludo de pacientes com queimaduras. Em 1973, os australianos Roland Daniel e I. Taylor reconstruíram o osso de uma tíbia esfacelada num acidente; em outros tempos seria um caso de amputação da perna.

A partir da década de 70, a microcirurgia teve um grande impulso. Na América Latina, o primeiro reimplante de mão foi realizado em 1971, em São Paulo, pela equipe do cirurgião plástico Marcus Castro Ferreira. A mesma equipe realizou o primeiro reimplante de dedos no continente, dois anos mais tarde. Fez sentido a mão vir antes do dedo: quanto menor o membro, maior a dificuldade para o reimplante. Atualmente, 90 por cento das cirurgias desse tipo trazem bons resultados.

A exigência de grande habilidade mental e física para qualquer cirurgião é ainda mais rigorosa no caso do microcirurgião. Ele deve acostumar-se a enxergar, através da barreira de lentes do microscópio, o horizonte de um campo operatório que alcança, no máximo, 60 milímetros —e. no mínimo, seis. Além disso, o médico deve familiarizar-se com a imagem ampliada de microestruturas. como vasos capilares e nervos. A tendência natural é acelerar os movimentos na proporção em que o microscópio amplia a imagem. Daí é preciso frear a mão. Aprende-se em cirurgia a trabalhar com eficiência e rapidez. Mas na microcirugia, que é ensinada a nível de pós-graduação, deve-se saber que a velocidade é um obstáculo, porque nem tudo o que o cirurgião tem em mente os instrumentos conseguem realizar; muitas vezes, é o microcirurgião quem obedece ao ritmo de pinças e agulha.

O microcirurgião não pode, por exemplo, jogar tênis – esporte que parece ser a paixão de nove em cada dez estrelas da medicina—, porque, nas vinte quatro horas após uma partida, causa nas mãos leves tremores, quase imperceptíveis, mas fatais para quem opera num universo milimétrico. Pelo mesmo motivo, ao contrário das cirurgias convencionais, durante uma microcirurgia há silêncio quase absoluto. Só se conversa em casos de extrema necessidade, pois a alteração na respiração também faz as mãos tremerem. A cirurgia em si pode durar de três a sete horas.

Tudo isso mostra como é detalhista uma cirurgia de reimplante. Primeiro, trata-se a ferida; o corte do membro deve ser o mais liso possível. “Muitas vezes, encurtamos o membro com um segundo corte para retirar a parte esfacelada”, explica o dr. Aulus Albano, chefe do departamento de microcirurgia do Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo.

O passo seguinte é fixar o osso quebrado com o auxílio de fios metálicos. Depois, devem-se ligar os vasos. Com grampos especiais. o cirurgião prende cada ponta de veia ou artéria, para interromper o fluxo sangüineo. A seguir, um a um, cada vaso é costurado com quatro ou seis micropontos: se, ao soltar os dois grampos de um vaso, o sangue voltar a passar. é sinal de que tudo vai bem. Finalmente. emendam-se os nervos e os tendões e costura-se a pele.

A cirurgia precisa ser feita até quatro horas após o acidente, para evitar a degeneração dos tecidos. Quando isso é impossível e o membro amputado tem uma função importante – como o polegar, que permite agarrar objetos—, o cirurgião pode recorrer ao transplante: por exemplo, amputar um dedo do pé e reimplantá-lo na mão. “Essa operação tem sido feita com sucesso quase total”. informa o dr. Albano, “mas, quando acontece uma exceção, costumo dizer que se trata de um ’fracasso monumental’, onde há um transplante e dois buracos, pois o paciente perde um segundo membro. “Imprevisível mesmo, porém, é a microcirurgia para reconstrução de nervos.

Enquanto, ao ligar uma artéria, o cirurgião vê o sangue circular por ela imediatamente depois, o nervo dá uma resposta lenta e sua recuperação não depende apenas da cirurgia. O cirurgião Marcus Castro Ferreira, da USP, observa que “pouco se sabe sobre a regeneração dos nervos, e além disso existe o grande problema da atrofia muscular”.

O nervo é formado por células nervosas, os neurônios, ligadas por uma espécie de fio estreito, o axiônio. O axiônio é um prolongamento da substância citoplasma que existe nos neurônios, revestida por um tecido – uma vez quebrado o axiônio, não há como emendá-lo. Emendam-se, portanto, os dois pontos de contato dos neurônios e, às vezes, enxertam-se pedaços de nervos de outras partes do corpo, geralmente da perna. O fio de náilon pode ser substituído por uma microgota de cola de fibrina, uma proteína insolúvel, existente nos coágulos sangüineos. O resto é questão de sorte.

“Sabemos que, quanto mais jovem o paciente, maiores as chances de recuperar os movimentos. Essa é a única certeza que se tem. diz o dr. Ferreira. O problema é que, em algumas pessoas. independente da idade. os nervos se regeneram, ou seja, o axiônio cresce; em outros casos, isso não acontece. Como a regeneração se dá à média de um milímetro por dia. os médicos levam mais tempo do que gostariam para perceber se o rosto que ficou paralisado após um corte em acidente de carro ou a mão que perdeu os movimentos após uma facada voltarão a ser normais. Nos casos da cirurgia para corrigir a paralisia de toda a parte superior do corpo pode-se esperar até um ano por uma resposta. É comum danificar esse feixe de nervos, o plexo braquial, que começa na nuca e vai até o braço, em acidentes com motos.

A questão da atrofia é ainda mais instigante. “As vezes o nervo se regenera”, nota o dr. Ferreira, mas o músculo atrofiado está enrijecido e fibroso. portanto não se mexe. Não há fisioterapia que evite o problema. aparentemente causado pelo desaparecimento de uma substância enviada pelos nervos aos músculos. Essa substância seria a responsável pela tonicidade muscular.

Os prazos na cirurgia de reconstrução de nervos também existem. Há quase cem por cento de chance para quem é operado menos de 48 horas após um corte em qualquer parte do corpo. Nos casos do feixe plexo branquial, o prazo estende-se para um mês. Depois as chances vão diminuindo. “Após um ou dois anos, a paralisia é irreversível”. adverte o dr. Ferreira.

A microcirurgia há muito deixou de ser uma raridade. No Centro de Microcirurgia da USP. por exemplo, todo dia se faz uma intervenção desse tipo. O dr. Ferreira. criador do Centro, e ele próprio autor de 1 500 operações com o microscópio. prevê que no futuro haverá bancos de órgãos para transplantes. Existem condições técnicas de implantar a mão de um cadáver em uma pessoa”, diz, “mas há 0 problema ético”. O problema médico, no caso, é a necessidade de usar drogas fortíssimas contra a rejeição. Nos transplantes cardíacos recorre-se a elas porque são a única chance do paciente. Mas ninguém arrisca a vida por um pé.

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