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Saúde

Parkinson, por dentro do mistério

As causas da doença de Parkinson ainda são desconhecidas. Mas novos tratamentos estão proporcionando aos pacientes uma vida mais produtiva e satisfatória.

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Atualizado em 31 out 2016, 18h37 - Publicado em 31 ago 2002, 22h00

Maria Fernanda Vomero / Adriano Sambugaro

As primeiras mudanças no organismo não chamam a atenção. No início, aparece uma sensação constante de cansaço ou mal-estar no fim do dia. Depois, vêm as dores musculares, especialmente na região lombar. Aos poucos, a caligrafia tende a ficar menos legível. Sem motivo aparente, o paciente se sente deprimido e irritadiço. A voz torna-se monótona e menos articulada e os movimentos vão ficando vagarosos. Pernas e braços parecem rígidos. Atividades cotidianas, como abotoar uma blusa, antes executadas com facilidade, viram tarefas complicadas. Mas o susto vem quando, subitamente, aparece o tremor.

Pode ser resultado da rotina estafante, pensa o paciente. Mas o incômodo não passa. Depois de uma peregrinação por consultórios médicos, o diagnóstico geralmente acontece por exclusão. O neurologista descarta a hipótese de um derrame cerebral ou do efeito de uma medicação qualquer. “Você tem Parkinson, uma doença neurodegenerativa”, afirma. “Os principais sintomas são motores.” Na mente angustiada do paciente, surpreendido pela notícia, pipocam imagens de decrepitude física como se o diagnóstico de Parkinson fosse uma condenação ao isolamento pelo resto da vida. Nada mais ilusório.

A doença de Parkinson integra o rol das enfermidades ligadas ao envelhecimento. Acomete pessoas na faixa dos 60 anos de idade em diante, mas pode, eventualmente, aparecer antes – como no caso do ator canadense Michael J. Fox, que descobriu a doença aos 30 anos. Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde, atualmente a doença atinge 4,7 milhões de indivíduos em todo o planeta. Devido à maior expectativa de vida da população mundial, o número de casos de Parkinson tende a crescer. Por isso, cientistas têm se debruçado com ávido interesse sobre a doença, buscando decifrar suas misteriosas causas e, assim, tornar possíveis tanto a prevenção quanto a cura.

Quem descreveu a enfermidade pela primeira vez foi o médico inglês James Parkinson, na monografia entitulada “Um Ensaio sobre a Paralisia Agitante”, de 1817. Antes, existiam na literatura médica apenas menções a sintomas isolados. Décadas mais tarde, o neurologista francês Jean-Martin Charcot constatou que a tal “paralisia agitante” não era bem uma paralisia, mas sim rigidez muscular, e que nem todos os pacientes apresentavam tremor. Decidiu, então, rebatizar a doença com o nome de Parkinson, como uma homenagem ao pioneiro no assunto.

A doença de Parkinson se desenvolve quando células de uma pequena área do cérebro, chamada de “substância negra” devido à sua pigmentação escura, começam a morrer progressivamente. Esses neurônios jurados de morte são responsáveis pela produção de dopamina, um neurotransmissor – ou seja, um mensageiro químico – incumbido de transmitir informações às áreas cerebrais que comandam os movimentos. Como as células vão se degenerando, a quantidade normal de dopamina deixa de ser liberada e, assim, surgem falhas nos mecanismos de controle motor do indivíduo (veja infográfico na página 79).

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O diagnóstico da doença ocorre de cinco a dez anos depois do início da degeneração dos neurônios. “Quando o paciente recebe a notícia de que está com Parkinson, pode já ter perdido até 80% da sua substância negra”, diz o neurologista canadense Anthony E. Lang, da Universidade de Toronto. Apesar de os sintomas variarem de acordo com cada indivíduo, a doença produz quatro sinais típicos, dos quais derivam as demais complicações: tremor em repouso, rigidez muscular, redução na quantidade de movimentos (acinesia) e alterações na postura e no equilíbrio.

“Nem sempre o paciente apresenta esses quatro sinais”, diz o neurologista Henrique Ballalai Ferraz, especialista em Distúrbios de Movimento da Universidade Federal de São Paulo. “A ocorrência de pelo menos dois deles e a ausência de causa definida podem ser suficientes para fazer o diagnóstico.” Outros indícios, como a perda da expressividade facial e problemas com o sono, também são freqüentes e ajudam no veredito final. O Parkinson afeta mais um lado da substância negra do que o outro. Por isso, os sintomas sempre se manifestam com mais evidência num dos lados do corpo.

Mas não se trata de um diagnóstico simples. Afinal, tremor, rigidez e acinesia não são características exclusivas da doença de Parkinson. Estão presentes em um conjunto de enfermidades designadas pelo termo genérico de “parkinsonismo”. Essas enfermidades também provocam distúrbios motores, como a doença de Parkinson, mas todas elas têm causas determinadas – e nenhuma relação com os neurônios da substância negra. Estima-se que de 20% a 25% dos pacientes diagnosticados com doença de Parkinson venham a descobrir que sofrem, na verdade, de uma outra forma de parkinsonismo.

Os motivos pelos quais as células da substância negra passam a morrer gradualmente ainda não estão de todo compreendidos. “É possível que haja uma disfunção na lixeira celular”, afirma o neurologista Francisco Cardoso, da Clínica de Distúrbios do Movimento da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). “O metabolismo da célula gera resíduos indesejáveis, que precisam ser eliminados. Se isso não ocorre, a célula começa a acumular substâncias tóxicas que vão levá-la à morte.” Duas proteínas – a alfa-sinucleína e a sifilina – estão envolvidas na alteração do sistema de recolhimento de lixo dos neurônios presentes na substância negra. Os cientistas descobriram que, na doença de Parkinson, essas proteínas (que não são degradadas quando deveriam) formam depósitos fibrosos microscópicos, chamados de “corpúsculos de Lewy”, no interior dos neurônios. Esses corpúsculos agiriam como veneno para as células.

Mas não seria somente o sistema de degradação de proteínas que estaria alterado na doença. “Haveria também um acúmulo de radicais livres nos neurônios dopaminérgicos”, afirma a neurocientista brasileira Simone Engelender, do Instituto de Tecnologia Technion, de Israel. Radicais livres são moléculas resultantes de reações químicas do próprio organismo. Danosas a várias estruturas celulares, tais moléculas normalmente são eliminadas por mecanismos orgânicos. No entanto, na doença de Parkinson, há uma quantidade anormal de radicais livres, o que desencadeia um processo tóxico e a conseqüente morte dos neurônios. “Como as duas hipóteses são possíveis, a causa da doença de Parkinson pode ser a combinação de múltiplos fatores intracelulares”, diz Simone.

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Não se sabe exatamente o que motivaria tais alterações internas dos neurônios. Hoje, os cientistas admitem que a predisposição genética, combinada com fatores ambientais, pode ser determinante no aparecimento da doença. “Já foram identificados pelo menos seis genes relacionados à doença de Parkinson”, diz Francisco. “Dois deles, hereditários, provavelmente desencadeiam a doença. Os demais podem tornar os portadores suscetíveis.”

O gene da proteína alfa-sinucleína (aquela mesma que origina os corpúsculos de Lewy), localizado no cromossomo 4, foi encontrado numa grande família de ítalo-americanos com diversos indivíduos portadores de Parkinson. Recentemente, cientistas descobriram três famílias gregas cujos parkinsonianos também tinham esse gene. No entanto, exames em pacientes sem histórico familiar da doença não indicaram a presença de anormalidade no gene da alfa-sinucleína. “Talvez essa mutação seja responsável apenas por um tipo de doença de Parkinson”, diz Anthony Lang. O mesmo acontece para o gene parkin, situado no cromossomo 6, responsável por casos de Parkinson em pacientes jovens, na faixa dos 20 anos de idade.

A contribuição do ambiente e do estilo de vida também não foi plenamente compreendida. Diversos estudos estão em andamento para investigar o papel dos pesticidas e das toxinas no disparo da doença. Um grupo de pesquisadores americanos, da Universidade da Califórnia, em Davis, constatou que tipos raros de uma bactéria presente no solo podem estar envolvidos na doença de Parkinson. “Descobrimos que essa bactéria é capaz de induzir os neurônios da substância negra à apoptose”, diz o microbiologista Blaine Beaman. Apoptose significa morte programada da célula, um mecanismo orgânico normal. A bactéria aceleraria o processo, provocando a morte prematura dos neurônios.

Outra frente de pesquisas dedica-se a encontrar caminhos para a prevenção do Parkinson. A neurocientista australiana Kay Doule, da Universidade de Würzburg, na Alemanha, pesquisa um exame de sangue que identificaria a presença da doença antes de boa parte de a substância negra ter sido perdida e os sintomas surgirem. “O exame de sangue poderia detectar uma resposta imunológica associada à morte das células”, diz Kay. Ela e seus colegas descobriram que os neurônios, quando se degeneram, liberam neuromelanina, o pigmento escuro que dá cor às células da substância negra. A existência de neuromelanina em outros tecidos cerebrais estimula o sistema imunológico a produzir anticorpos específicos para “limpar” a área. Daí a possibilidade de usar um exame de sangue para rastrear esses anticorpos. “O teste também mostraria se alguém tem Parkinson ou algum tipo de parkinsonismo”, afirma a cientista.

Mesmo com a quantidade considerável de pesquisas perscrutando as causas do Parkinson, no momento a cura da doença ainda permanece um sonho intangível. No entanto, se há algumas décadas pouco se podia fazer pelo paciente, os tratamentos hoje disponíveis, aliados a terapias não-medicamentosas, como a fisioterapia e a fonoaudiologia, mantêm os sintomas do Parkinson sob controle e possibilitam que os pacientes tenham uma vida satisfatória e produtiva.

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“A levodopa ainda é o medicamento mais eficaz”, afirma Henrique Ferraz. Comercializada desde o fim dos anos 1960, a droga se transforma em dopamina quando chega ao cérebro, repondo as quantidades necessárias da substância. Com o passar do tempo, porém, sua ação no organismo dura cada vez menos e aparecem os efeitos colaterais. Para reverter esse quadro, entraram em cena os chamados agonistas da dopamina, substâncias que imitam o neurotransmissor na hora de enviar mensagens químicas às demais células. “Os agonistas são menos potentes, mas produzem menos complicações. Podem ser usados como tratamento inicial”, diz Francisco Cardoso. Assim, efeitos colaterais da levodopa, como os movimentos involuntários, podem ser retardados e até evitados.

Existem também duas modalidades de cirurgia como opção para os pacientes que já não respondem bem aos medicamentos. Uma delas é a cirurgia ablativa, que visa destruir áreas específicas do cérebro alteradas pela doença. A outra chama-se estimulação cerebral profunda e consiste na implantação de um marca-passo para corrigir estímulos incorretos enviados de uma região cerebral para outra. Essas cirurgias não são curativas, mas aliviam sintomas fora do controle.

Estão em testes, na Suécia e nos Estados Unidos, onde o aborto é legalizado, os polêmicos transplantes de células fetais. Neurônios produtores de dopamina retirados de fetos abortados são implantados no putâmen dos pacientes. Já foram feitas cerca de 150 cirurgias desse tipo e os resultados têm sido razoáveis. “Os transplantes permitem um suplemento contínuo de dopamina, como ocorre no cérebro saudável, e evitam as flutuações associadas à levodopa na concentração desse neurotransmissor”, diz o neurologista Curt Freed, da Universidade do Colorado, que fez o primeiro transplante em 1988. “As células transplantadas aparentemente não são afetadas pelo processo da doença.” A controvertida técnica requer quatro fetos para cada paciente.

Uma alternativa para transplante de células fetais seria usar as chamadas células-tronco, capazes de originar qualquer tipo de tecido. Encontradas em embriões e também em diversas partes do organismo, como a medula óssea, elas podem se transformar em neurônios e produzir dopamina. Experimentos em camundongos estão em andamento. “As células que implantamos eram ainda indiferenciadas. Elas viraram neurônios no cérebro dos animais e passaram, então, a fabricar dopamina”, diz o neurocientista Lars Björklund, da Faculdade de Medicina Harvard, nos Estados Unidos. Boa parte dos bichinhos apresentou melhora significativa nos sintomas motores. Testes clínicos em humanos devem acontecer dentro de cinco a sete anos.

A crença do parkinsoniano na sua capacidade de superação dos limites motores também parece ser um componente fundamental no tratamento. A equipe do neurologista Jon Stoessl, da Universidade da Columbia Britânica, no Canadá, estudou o papel do efeito placebo na reversão dos sintomas do Parkinson. Eles constataram que a expectativa da recompensa (a melhora na condição física) por si só ativa o sistema de produção de dopamina e de outros neurotransmissores. “Medicamentos usados para controlar os sintomas da doença aumentam a disponibilidade de dopamina ou mimetizam seus efeitos”, diz Stoessl. “O efeito placebo apresenta um mecanismo similar, que pode maximizar os benefícios terapêuticos.”

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Faz diferença portanto, lidar bem com os desafios impostos pela doença. Na Associação Brasil-Parkinson, por exemplo, uma entidade localizada em São Paulo que atende portadores da doença, os parkinsonianos encontram, além de serviços de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição, atividades como a oficina de artes e o coral. “Eles se sentem ativos e produtivos”, diz o presidente da entidade, Samuel Grossmann. Os pacientes acabaram de gravar um CD de 15 faixas, com patrocínio de um laboratório farmacêutico. “O Parkinson provoca uma aparência de decrepitude – mas é só uma aparência. Na maioria dos casos, a capacidade intelectual do parkinsoniano se mantém intacta”, diz Henrique Ferraz.

O ator e diretor gaúcho Paulo José, de 65 anos, que o diga (veja depoimento na página ao lado). Há nove anos convivendo com os sintomas do Parkinson, ele trabalha normalmente e prepara-se para estrear um monólogo no teatro dentro de alguns meses. “O desejo de fazer as coisas de que realmente gosto vence quaisquer sintomas de Parkinson”, afirma.

Parece, mas não é

Diversas enfermidades provocam sintomas semelhantes aos da doença de Parkinson. Elas são chamadas de parkinsonismo. Confira as mais comuns:

Enfermidades (tipos de parkinsonismo) – Seqüelas de encefalite

Sintomas – Tremor reduzido, mais rigidez e movimentos involuntários com a cabeça e com os olhos

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Enfermidades (tipos de parkinsonismo) – Seqüelas de vários pequenos derrames

Sintomas – As pernas são mais afetadas, pouco tremor, fraqueza muscular e até demência

Enfermidades (tipos de parkinsonismo) – Medicamentos antidepressivos, antipsicóticos e antináuseas

Sintomas – Sintomas nos dois lados do corpo, que somem depois de a medicação ser suspensa

Enfermidades (tipos de parkinsonismo) – Atrofia de múltiplos sistemas (doença)

Sintomas – Queda da pressão arterial ao erguer-se, baixa resposta aos medicamentos anti-Parkinson

Enfermidades (tipos de parkinsonismo) – Paralisia supranuclear progressiva (doença)

Sintomas – Rigidez na região do pescoço e do tronco e dificuldade em realizar movimentos oculares

Enfermidades (tipos de parkinsonismo) – Traumatismo craniano

Sintomas – Sintomas não progressivos e baixa resposta à medicação anti-Parkinson

Caminhos tortuosos

A falta da dopamina atrapalha o sistema liga-e-desliga do cérebro

1 – SUBSTÂNCIA NEGRA

Trata-se de uma pequena área cerebral formada por neurônios que produzem dopamina. Como esses neurônios morrem, o nível de dopamina diminui. Assim, o grupo de estruturas chamado de núcleos da base, responsável pelos comandos motores, não é inibido como deveria

2 – NÚCLEOS DA BASE

O grupo formado por putâmen, caudado, globo pálido e núcleo subtalâmico é normalmente contido pela ação da dopamina. Sem ela, funciona tanto que chega a bloquear a ação do tálamo, o distribuidor de tarefas

3 – TÁLAMO

Normalmente ativo quando a distribuição da dopamina está em ordem, o tálamo trava completamente e não consegue estimular de modo adequado o córtex motor, o manda-chuva dos movimentos no cérebro

4 – CÓRTEX MOTOR

Dele saem as ordens, via medula, para os músculos. Como as mensagens chegam truncadas, nem o controle do tônus muscular nem o comando dos movimentos funcionam direito

5 – MÚSCULO

A comunicação incorreta com o cérebro faz com que os músculos se tornem rígidos. Além disso, eles se distendem rapidamente e geram o tremor. Os movimentos deixam de parecer naturais e ficam lentos

Vencendo o Parkinson

“Há nove anos, quando o Parkinson apareceu, os sintomas eram leves. Eu tinha ficado 36 horas sem dormir, trabalhando numa ilha de edição, para finalizar um programa de fim de ano da Rede Globo. Quando saí de lá, tomei duas doses de uísque para relaxar e apaguei. No dia seguinte, quando fui pegar a escova de dente, minha mão estava sem movimento. Na hora de almoçar, não conseguia segurar o garfo. Não dei muita importância, mas as dificuldades continuaram. Procurei um clínico geral, que me indicou um neurologista. Depois de dois meses, fui diagnosticado com Parkinson. A rigidez me traz uma sensação permanente de impotência. As pequenas tarefas do cotidiano, como me vestir, tomar banho, abotoar a camisa são penosas. Para vencer a complicação motora do lado direito, voltei a tocar piano – fazia uns 30 anos que não tocava. Minha mão direita está um pouco dura, mas a música a deixa solta, leve. Às vezes, sinto também dificuldade em articular o pensamento com a palavra.

Fica embaraçoso me expressar e deixar as palavras fluírem. Isso varia muito de acordo com meu estado de espírito. Quando estou no palco, ou num set de filmagens, que são trabalhos que me dão prazer, os sintomas somem, o Parkinson arrefece. Tem muito a ver com o desejo de realizar o que eu gosto, uma vontade que vem de dentro para fora. Se é uma imposição, não consigo fazer. O Parkinson não dá sossego, ele arrebenta. Se você, quando acorda, não traça um projeto estimulante para aquele dia, não consegue sair da cama, pôr o sapato, se vestir. Vem a depressão. Já passei por maus bocados. Quando estou com menos perspectivas e menos desejo de viver, as fantasias negativas aparecem com mais força. Tenho um certo medo da proximidade entre Alzheimer e Parkinson. São doenças vizinhas – neurodegenerativas, progressivas e irreversíveis. Não tenho medo de morrer. Aprendi a valorizar mais a minha vida, a cuidar de mim. Faço terapia bioenergética, hidroginástica, caminhadas.

Estou mais seletivo com o trabalho. Pensei que não podia fazer mais teatro como ator. Mas não tenho Parkinson em cena. Planos? Fazer um monólogo nos próximos meses.”

Frases

“O Parkinson apareceu há nove anos. A rigidez me traz uma sensação permanente de impotência. As pequenas tarefas do cotidiano, como me vestir, tomar banho e abotoar a camisa são penosas. Às vezes, sinto também dificuldade em articular o pensamento com a palavra”

Paulo José, 65 anos, ator

Predisposição genética e fatores ambientais podem levar ao Parkinson

“Aprendi a valorizar mais a minha vida e a cuidar mais de mim”

“O Parkinson não dá sossego. Ele arrebenta. Se você, quando acorda, não traça um projeto estimulante para aquele dia, não consegue sair da cama. Vem a depressão”

A crença na melhora física pode ativar a produção de dopamina