A terceira dose e o futuro da vacinação no Brasil e no mundo

Em 23 de junho, o Centro de Controle de Doenças dos EUA (CDC, na sigla em inglês) realizou uma reunião para discutir doses de reforço – também chamadas de terceiras doses – das vacinas contra a Covid-19. Uma apresentação de slides lista as principais perguntas: a terceira dose é mesmo necessária? Para todos ou só para grupos específicos da população? Qual é o intervalo de tempo ideal entre a segunda dose e o reforço? É uma boa dar o reforço com uma vacina diferente da primeira – ou não rola misturar de jeito nenhum? 

A imunização nos países desenvolvidos avança no método Dilma: quando alcançar a meta, dobra a meta. Em 28 de abril, as autoridades britânicas reservaram mais de 60 milhões de doses da Pfizer com uma terceira dose em vista. E a Alemanha anunciou, em junho, 204 milhões de doses de diversos fabricantes para 2022. Isso dá duas injeções de reforço para cada cidadão do país – mais um chorinho.

Ou seja: não faltam planos concretos de ministrar um novo round de vacinas contra a Covid-19, no mesmo esquema anual da gripe. Não é impossível, inclusive, que alguns lotes comecem a sair atualizados contra novas variantes. (O CEO da Pfizer, Albert Bourla, já declarou que precisaremos de doses de reforço anuais por tempo indeterminado.) 

A doação de 500 milhões de doses anunciada pelos EUA a 92 países pobres põe outra questão na balança: adianta começar a terceira dose no Ocidente enquanto boa parte do mundo ainda não viu a cor da primeira? Na maioria dos países africanos, no começo de junho, não mais que 2% dos adultos estavam vacinados.

Fornecer doses a quem não pode comprar não é só um ato de decência humanitária: também é essencial para frear o surgimento de novas variantes com potencial de inutilizar as vacinas disponíveis hoje (coisa que, felizmente, não aconteceu até agora).

Com tudo isso em mente, vejamos o que os últimos estudos têm a dizer sobre as perguntas listadas pelo CDC. Estudos divulgados em julho pela Universidade de Washington em St. Louis e pelo Instituto Rockefeller, ambos nos EUA, encontraram células de memória ativas (e eficientes na resposta às variantes) em pacientes curados. Dentre eles, os mais protegidos eram os que também tomaram vacinas de RNA mensageiro (RNAm), como a da Pfizer e a da Moderna. 

O mesmo grupo de St. Louis estudou voluntários que não foram infectados e receberam vacinas de RNAm. E lá estavam as células de memória nos chamados centros germinativos – campos de treinamento microscópicos para futuras guardiãs.

Vale lembrar: as células de memória ficam adormecidas até encontrar novamente a ameaça para a qual foram treinadas – ocasião em que liberam uma bateria de anticorpos fresquinhos. O número de anticorpos em si não é um bom indicador da durabilidade da proteção conferida pelas vacinas, porque nosso sistema imunológico não passa o tempo todo fabricando essas pequenas proteínas preventivamente. Elas surgem no momento em que a imunização é necessária e só reaparecem depois no caso de uma nova infecção. O que interessa, no longo prazo, são as células de memória. 

Caso as vacinas que empregam outras tecnologias (vírus inativado e vetor viral) se provem capazes de gerar células de memória – e caso não surjam variantes contra as quais as vacinas tenham eficácia inferior a 50% –, é possível que uma terceira dose universal não seja necessária, tampouco a revacinação anual. Nessa hipótese otimista, quem responder satisfatoriamente às duas doses originais terá uma resposta imunológica duradoura, talvez definitiva, algo que ocorre com muitas outras doenças para as quais somos vacinados apenas na infância. 

Os reforços seriam necessários apenas para assegurar a proteção de pessoas com o sistema imunológico mais frágil ou expostas com frequência ao vírus – idosos, profissionais de saúde e outros grupos de risco. “Sempre haverá, com qualquer uma das vacinas, uma faixa de pessoas que não responderão às duas doses”, diz o imunologista Alessandro Farias, da Unicamp. É importante dar uma terceira (ou até quarta) chance para o sistema imunológico dessas pessoas. “Com a vacina da hepatite, que é pouco imunogênica, você dá três doses e faz um teste sorológico. Se a pessoa não der positivo, você aplica mais doses.”

Eduardo Paes, prefeito do Rio, já mencionou a possibilidade da terceira dose em idosos numa entrevista à CNN, em 1º de julho – ressaltando que a decisão depende do avanço na aplicação das duas primeiras doses. Natural: a imunização funciona por ser uma estratégia coletiva. É um fato biológico que nossa imunidade (e, portanto, a eficácia das vacinas) cai com a idade. Mas mesmo idosos que necessitem de uma terceira dose ficam relativamente protegidos, já que, com o restante da população imunizada, a circulação do vírus baixa brutalmente. 

Seja qual for a próxima política pública de vacinação, o fato é que as pessoas mais expostas ao risco hoje são jovens de baixa renda. Muitos deles têm empregos que os obrigam a passar o dia em ambientes confinados (caixas de supermercado e atendentes de telemarketing, por exemplo), habitam áreas adensadas e passam horas por dia no transporte público. Mesmo assim, eles estão no fim da fila da vacinação. Por outro lado, a maioria dos idosos já foi vacinada com duas doses, tem uma fonte de renda fixa (mesmo que baixa) garantida pela aposentadoria e não precisa sair de casa com tanta frequência no contexto pandêmico. 

Com os jovens vacinados e a cobertura completa, nós dificultamos o surgimento de variantes capazes de vencer as vacinas, e protegemos os mais velhos até que a terceira dose chegue – como a cereja do bolo. 

Neste caso, fazer o reforço com uma vacina diferente da utilizada na dose original é interessante, desde que os estoques e a infraestrutura do Programa Nacional de Vacinação (PNI) permitam. Por exemplo: uma vacina de vírus atenuado, como a CoronaVac, oferece diversos antígenos – isto é, pedaços diferentes do Sars-CoV-2 que servem de alvo para os anticorpos. Já uma vacina de RNAm, como a Pfizer, gera uma multidão de um único antígeno, capaz de gerar uma resposta mais específica. Na teoria, a mistura de estímulos simula melhor a doença real.

Os estudos práticos vêm confirmando isso: “A gente não tem dados de eficácia, mas há dados de produção de anticorpos”, diz o infectologista Julio Croda, da Fiocruz. “Pfizer com AstraZeneca, por exemplo, dá uma resposta melhor que AstraZeneca sozinha ou Pfizer sozinha.” 

Em longo prazo, é essencial se blindar contra novas cepas e mutações. O Instituto Butantan já tem planos de misturar doses de ButanVac – a primeira vacina com tecnologia nacional – na mesma seringa da vacina da gripe, para promover imunizações anuais contra os dois vírus simultaneamente e simplificar a logística. Esse estudo, ainda em fase embrionária, parte do mesmo raciocínio do CEO da Pfizer e de muitos epidemiologistas: não vamos vencer o Sars-CoV-2. Vamos conviver com ele.

Com novas variantes, virão vacinas atualizadas em intervalos regulares. E os postos de saúde passarão a ser palco de um ritual anual. Ou seja: a luta contra a Covid está só no começo. Mas tudo indica que a ciência sairá vitoriosa. É graças a essas vitórias, afinal, que chegamos até aqui.