Raio X: Visões interiores

Antônio Carlos Taborda Júnior

O diagnóstico radiológico parecia definitivo: aquela sombra na chapa de raios X indicava a presença de um tumor no ureter direito – um dos canais que ligam os rins à bexiga. Para esse exame, a carioca Maria Helena Cruz, uma agente de viagens de 45 anos, tinha tomado uma injeção endovenosa de líquido contrastante que seus rins iriam filtrar, enquanto um aparelho de raios X bateria uma série de chapas a intervalos regulares. As primeiras imagens mostraram os dois rins se enchendo do contraste. Depois, começam a filtrá-lo e ele escorre, junto com a urina pelos ureteres, chegando à bexiga. A imagem do contraste descendo pelos ureteres deve ser regular e simétrica. Nas chapas de Helena isso não acontecia: no ureter direito, uma pequena falha de enchimento indicava que um tumor crescia ali dentro. Era preciso operar. O urologista que acompanhava o caso, por precaução pediu que Helena fizesse dois outros exames: tomografia computadorizada e a ultra-sonografia. O primeiro mostrou que o tumor fica do lado de fora do ureter, como um dedo deformando um tubo de borracha – e rigorosamente nem era um tumor, mas outra estrutura anatômica. (Os médicos chamam de tumor qualquer aumento anormal de um órgão ou parte dele: um galo na testa é um tumor.)

Já a ultra-sonografia permitiu visualizar a pulsação da estrutura que deformava o ureter. Estava feito o diagnóstico: uma artéria anômala, ou seja, uma variação anatômica do trajeto de uma artéria (normal sob qualquer outro aspecto), comprimia pelo lado de fora o ureter, criando uma imagem radiográfica de uma tumoração no seu interior. Estava descartada a cirurgia. Tudo não passou de um susto.

A descoberta dos raios X em 1901 deu ao alemão Wilhelm Roentgen (1845-1923) o primeiro Prêmio Nobel de Física da história. Ele chamou os raios de “X” por serem nova forma de radiacão, até então desconhecida. Capazes de atravessar objetos sólidos, sua importância para a Medicina logo chamou a atenção. Uma das primeiras radiografias, da mão da própria mulher do cientista, mostra os ossos e o anel que ela usava. A técnica seria aperfeiçoada logo depois com a descoberta dos contrastes, substâncias opacas aos raios X que podem ser ingeridas ou injetadas, permitindo ao radiologista visualizar não somente os ossos, mas também o tubo digestivo, as artérias e veias e diversos outros órgãos, “moles” demais para fornecer uma boa imagem radiográfica.

Os raios X são uma forma de radiação de alta energia; portanto. oferecem certo risco, tanto para o paciente quanto para o médico que faz o exame. Muitos radiologistas morreram de leucemia antes que medidas de segurança mais severas fossem adotadas nos laboratórios. Além disso, certa dificuldade em distinguir estruturas sobreportas sempre foi a maior limitação do método. Para conseguir uma boa imagem de determinado órgão, muitas vezes é necessário radiografá-lo de diversos ângulos, aumentando com isso a dosagem total de radiacão recebida pelo paciente. Os computadores, com sua prodigiosa capacidade de manipular e guardar dados, juntamente com tecnologias que buscaram outras formas de obter informações interior do corpo humano, estão revolucionando o arsenal para diagnósticos à disposição do médico.

Exames como a tomografia computadorizada, a ultra-sonografia mesmos que livraram Maria Helena de uma desnecessária cirurgia—, a endoscopia, a cintilografia, a topografia cerebral e a ressonância magnética nuclear são alguns dos métodos revolucionários nesse campo. Segundo Berdj Meguerian, do Departamento de Medicina Nuclear do Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro, a atual tendência é se criar nos grandes hospitais um departamento de imagens, tal a complexidade das técnicas de diagnósticos. “Está se tornando cada vez mais difícil indicar qual o melhor exame para cada caso específico”, explica ele. “Um departamento de imagens bem entrosado, coordenando todos os equipamentos disponíveis no hospital, faria a indicação do exame apropriado.”

A Clínica Radiológica Luiz Felippe Mattoso está localizada no bairro de Botafogo, no Rio. Embora disponha ali de um aparelho de tomografia computadorizada, o médico Francisco Perdigão não esconde o entusiasmo pela chegada de um novo aparelho, ainda não totalmente desencaixotado, que, “além de ser mais compacto, leva menos tempo para fazer os cortes”, conforme antecipa. Cortes? Sim, a tomografia (do grego tomé, corte, e graphein, grafar) realiza feito semelhante ao dos mágicos que fingem serrar uma mulher ao meio, sem fazer-lhe mal —com a vantagem de mostrar numa tela a imagem desse corte simulado. O que se vê é uma fatia, anatomicamente perfeita, de um corpo humano vivo. Desapareceu o problema da superposicão de órgãos que afligia o radiologista.

“Uma das maiores vantagens da tomografia”, conta o doutor Francisco, “é podermos pedir ao computador que analise determinado ponto e ele será capaz de dizer se aquela área está cheia de liquido ou se é uma tumor ação sólida.” O que um aparelho de tomografia faz, na realidade, é bater quase 3 mil chapas radiográficas de diversos ângulos, para cada corte. Já em 1917. o matemático austríaco J. Radon demonstrara ser possível reconstruir matematicamente um objeto bi ou tridimensional apenas pela reorganização de todas as suas infinitas projeções. Mas o uso dessa técnica teve de esperar o aparecimento dos computadores, pois o número de cálculos requeridos para cada reconstrução é formidável.

Na radiografia convencional, os raios X partem de uma fonte (como uma lanterna, por exemplo) que “ilumina” o corpo. Os raios passam através dele, impressionando uma chapa fotográfico. Na tomografia, apenas um fino filete de raios X percorre o corpo, uma camada por vez. Assim, uma tomografia completa do abdome expõe o paciente a apenas um quarto da radiação de uma radiografia convencional. O primeiro aparelho de tomografia computadorizada a ser comercializado foi o EMI Scanner, fabricado na Inglaterra, nos anos 70. Em l976 chegou ao Hospital da Beneficência Portuguesa, em São Paulo, o primeiro body scanner do pais. No ano seguinte, o armador chinês Y.K. Pao doou um head scanner à Santa Casa do Rio de Janeiro para auxiliar o tratamento da filha do então presidente Ernesto Geisel.

Nem sempre a luz viaja em linha reta: no interior de um endoscópio; um raio de luz faz curas. Foram os japoneses os inventores do aparelho. Por alguma razão ainda não bem esclarecida, é altíssima a incidência de câncer gástrico no Japão. Os epidemiologistas põem a culpa nos alimentos defumados, consumidos em larga escala no arquipélago. De qualquer maneira, era preciso achar um método capaz de detectar precocemente esse tipo de tumor, para poder operá-lo ainda no início.

Assim como no Brasil, onde o alto número de tuberculosos fez surgir a abreugrafia—um método barato e eficiente, perfeito para a utilização em larga escala —, no Japão foi criado o endoscópio. Seu segredo está nas fibras óticas—delgadíssimos fios de fibra de vidro, mais finos que um fio de cabelo. Um chumaço deles, ordenados (ou seja, bem “penteados”) dentro de um tubo de borracha, permite ver o que acontece em qualquer lado para onde aponte o tubo. Mais sofisticados, os endoscópios para uso médico costumam ter três canais no interior: um para conduzir a luz, outro para o endoscopista olhar e um terceiro, que possui pequenas pinças, agulhas ou estiletes, para as biópsias, injeções e outros procedimentos.

A endoscopia revolucionou a gastroenterologia—com o gastroendoscópio, que, descendo pela boca, faz uma verdadeira viagem pelo esôfago, estômago e duodeno; e o colonoscópio, que permite visualizar o intestino grosso (ou cólon), sigmbide e reto, de grande valor também para a proctologia. Tais equipamentos às vezes se prestam aos mais surpreendentes usos. “Um caso dramático”, lembra o dr. Silvio Panno Neves, do Serviço de Endoscopia do Hospital dos Servidores do Estado, no Rio, “aconteceu há um ano e meio, quando uma jovem de 24 anos apareceu trazida por dois policiais. Ela havia sido presa no aeroporto do Galeão por suspeita de tráfico de drogas. Com o endoscópio, pude ver que o estômago estava cheio de pequenos pacotes embrulhados com papel laminado. Passei horas retirando, um a um, os 28 papelotes de cocaína com o maior cuidado para que nenhum deles se rompesse, senão ela morreria na hora.”

Além da eliminação de corpos estranhos no tubo digestivo, pequenos cálculos podem ser retirados do colédoco (o tubo que liga a vesícula ao duodeno), pólipos do cólon podem – ser cauterizados (o presidente americano Ronald Reagan submeteu-se a essa intervenção) e pequenos sangramentos, localizados e estancados. A endoscopia é, portanto, também um método terapêutico, além de diagnóstico. Sua grande vantagem é que permite uma visualização direta da lesão. – Localizar uma úlcera gástrica com a – radiografia equivale a fazer um diaganóstico de uma espinha na ponta do nariz observando-se uma ligeira saliência na sombra do nariz projetada , numa parede. Com os olhos (e o endoscópio) enxerga-se a lesão.

Principais responsáveis pela maleabilidade dos endoscópios, as fibras óticas são também a sua maior fraqueza. Extremamente delgadas, elas a se rompem com facilidade, reduzindo a vida útil dos aparelhos. Um segundo inconveniente dos endoscópios de fibra é que apenas duas pessoas no máximo podem olhar pelo aparelho. Recentemente, surgiu o video-endoscopia: trata-se de uma microcâmara de TV na ponta de um tubo flexível. A imagem aparece num monitor, – permitindo que o exame seja acompanhado até por uma platéia. E simples fios elétricos, mais resistentes, substituem as fibras óticas.

Marcela tem 1 ano e 9 meses e confirma as previsões feitas pela médica, antes de nascer, de que seria uma criança alta. A ultra-sonografia, no oitavo mês de gravidez, mostrou que Marcela tinha os fêmures extremamente longos, lembra sua mãe, a manequim carioca Jackie Sperandio, 26 anos. Jackie não ficou sabendo o sexo da filha antes do parto. Embora seja uma das principais preocupações das futuros mães, o sexo da criança é, segundo os obstetras, o menos importante dos dados que a ultra-sonografia pode fornecer.

Transformado hoje num exame quase de rotina no acompanhamento da gravidez, o ultra-som permite avaliar o desenvolvimento do feto, medindo-se o tamanho da cabeça e do tórax de três em três meses. Permite também determinar a posição da criança e o funcionamento do coração, dos rins e intestinos. “Para dizer a verdade, eu e meu marido não conseguíamos ver nada do que a médica descrevia na tela”, conta Jackie, “mas quando vi o coraçãozinho do bebê pulsando dentro da minha barriga foi uma grande emoção.” As imagens do ultra-som “são realmente difíceis para um olho não treinado”, concorda a médica Liane Braga, do Rio, “porque são imagens do eco de um sinal que parte um objeto que posso colocar em qualquer angulo sobre a pele. É preciso ter uma boa imaginação espacial”.

O desenvolvimento do radar e do sonar durante a Segunda Guerra Mundial abriu caminho para o uso do ultra-som com fins diagnósticos em Medicina. Depois, os computadores permitiram um refinamento da imagem obtida. Os modernos aparelhos são capazes de diferenciar a intensidade do eco, tornando possível obter imagens com uma graduação de até vinte tons de cinza, correspondentes a variações na maneira pela qual cada estrutura anatômica reflete o ultrasom.

Os métodos descritas até aqui mostram belas imagens de órgãos e estruturas anatômicas. Mas pouco informam a respeito de como os tecidos estão funcionando—por exemplo, se as reações químicas vitais de cada célula exibem atividade normal, acelerada ou reduzida. A cintilografia (ou cintigrafia) pode fornecer esses dados. O paciente recebe uma injeção ou ingere uma substancia radioativa rapidamente absorvida pelo órgão que se deseja estudar. A substancia—um radioisótopo especifico para cada órgão—possui uma curtíssima meia-vida (tempo que uma substância radioativa leva para ter sua massa reduzida à metade), que vai de apenas seis horas a oito dias. Os radioisótopos liberam radiação gama, captada por uma gamacâmara colocada em contato com o paciente.

Uma tireóide (glândula da região anterior do pescoço que controla o metabolismo), aumentada de tamanho, por exemplo, informa se é hiperativa, hipoativa ou funciona normalmente, dependendo de como vai captar o iodo radioativo. “O grande futuro da cintigrafia”, antecipa no Rio o doutor Meguerian, do Hospital dos Servidores do Estado, “virá quando forem criados os anticorpos monoclonais marcados com radioisótopos. Serão como mísseis teleguiados procurando determinada célula; digamos, um certo tipo de tumor cerebral. Injetamos os anticorpos marcados no paciente. Se a cintigrafia acusar uma concentração radioativa -em determinado ponto do cérebro, isso significa que para ali se dirigiram os anticorpos; ou seja, é ali que está o tumor.”

O uso médico dos isótopos radioativos foi previsto já nos anos 40 e tornou-se rotina nos serviços de saúde. Na década de 50, alguns hospitais brasileiros usavam um contador Geiger para medir a porcentagem de captação do iodo radioativo pela tireóide. Uma determinada dose da substância era injetada no paciente; depois de certo tempo, o contador Geiger media a concentração na tireóide, permitindo saber de que modo a glândula estava captando o iodo.

Nos laboratórios do curso de pós graduação em Engenharia Biomédica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, é comum encontrar o neurologista Antônio Sérgio Resende Ávila sentado diante de um microcomputador. Ele estuda maneiras de transformar o quase caótico traçado de um eletroencefalograma (EEG) numa representação espacial das ondas elétricas produzidas no cérebro, de acordo com a sua localização e freqüência (medida em hertz, ciclos por segundo). Verdadeiros mapas da atividade elétrica do cérebro, as imagens da topografia cerebral tornam mais fácil o diagnóstico dos neurologistas. A técnica, na verdade, não acrescenta novos dados aos fornecidos pelo EEG— apenas os reorganiza.

Ao contrário da tomografia computadorizada, que usa os penetrantes raios X, ou da cintigrafia, que requer a injeção de uma substância radioativa, a topografia cerebral tem a vantagem de ser não-invasiva. Ela apenas monitora, passivamente, as ondas produzidas pelo cérebro. O que mais entusiasma o doutor Sérgio Resende, da IJFRJ, é a possibilidade de que, num futuro próximo, a topografia cerebral venha a ser a base diagnóstica para uma “psiquiatria biológica” como ele diz.

Isto é, desordens como a esquizofrenia ou a psicose seriam diagnosticadas por apresentar certos padrões patológicos — portanto, um método quantitativo, objetivo, em substituição aos atuais métodos subjetivos e qualitativos de diagnóstico. “Bastaria submeter o paciente ao EEG topográfico”, antevê Sérgio, “e poderíamos dizer—este é o cérebro de um psicótico.” A topografia cerebral procura ordenar as informações obtidas pelo eletroencefalograma de um modo mais compreensível. No lugar de uma longuíssima folha de papel cheia de rabiscos, tem-se a representação de como as ondas cerebrais se distribuem.

Um dos primeiros detalhes a chamar a atenção, quando se entra no Serviço de Imagem por Ressonância Magnética (IRM) do Hospital Albert Einstein, em São Paulo, é o uso obrigatório de sapatilhas de pano que os médicos chamam de “propé”. “Aprendemos a duras penas”, explica o doutor João Radvany, responsável ali pelos exames da cabeça e do sistema nervoso central. “O solo de São Paulo é muito rico em ferro, e quando limpamos o aparelho nas primeiras vezes descobrimos que estava cheio de poeira metálica, atraída pelo potente imã do equipamento. Dai passamos a usar os protetores para os pés.”

O aparelho de IRM é o mais recente e promissor método de diagnóstico em Medicina, tendo surgido na Inglaterra em 1978. 0 do Einstein, instalado em abril de 1986, é o primeiro no Brasil. Utiliza uma técnica denominada ressonância magnética nuclear (RMN), graças à qual poderosíssimos campos magnéticos podem ser calibrados para excitar átomos de determinado elemento (por exemplo, o hidrogênio, responsável por 70 por cento do peso corporal, na forma de água e gorduras). Excitados, os átomos produzem sinais que, depois de captados e processados pelo computador, formam uma imagem no monitor.

Capaz de fornecer imagens anatomicamente superiores a qualquer outro método, a RMN tem ainda a vantagem de usar apenas imãs poderosos, considerados até o momento inócuos —exceto, é claro, para os relógios, cartões magnetizados, talões de cheques (que possuem código impresso com tinta magnética) e câmaras fotográficas. “Já cansei de ter o meu cartão recusado”, conta o médico Laércio Rosemberg, enquanto coordena um exame. “E que a gente se esquece e entra na sala com a carteira.” As imagens obtidas pela RMN são impressionantes pela fidelidade anatômica, parecendo cortes reais. Mesmo assim, o médico que as interpreta precisa ter profundos conhecimentos de Física, Fisiologia, Anatomia, Biologia Celular e Patologia. “A tecnologia não dá respostas, fornece apenas subsídios”, resume o doutor Radvany. “O médico é quem pode interpretar o que vê e chegar a um diagnóstico.”

Endoscopia digestiva: dentro do tubo do endoscópio estão as fibras óticas, que tornam possível ver o interior do aparelho digestivo. É o único método de diagnótico com cores reais, pois trabalha com luz visível. Nos demais exames, a cor é um artifício gerado pelo computador. As imagens aqui mostram aspectos anatômicos do interior do estômago, extamente como seriam vistos numa cirurgia.

Ressonância magnética nuclear: dentro do aparelho, o paciente e submetido a um forte campo magnético, produzido por uma bobina resfriada com hélio líquido para ter propriedades supercondutoras Isso faz com que os prótons dos átomos de hidrogênio do corpo fiquem todos alinhados, como agulhas de bússolas. Nesse momento, um segundo campo magnético, transversal ao primeiro, força-os a mudar de orientação Este segundo campo é então desligado e os prótons voltam à posição original, emitindo sinais eletromagnéticos captados pelo aparelho. Realizados os cálculos pelo computador, a imagem aparece num monitor, onde o médico pode pedir os cortes que deseja ou especificar um programa para ressaltar determinada estrutura.

Cintilografia: o paciente tem seus rins examinados. A substância radioativa que se concentrou nos rins emite radiação gama, captada pelo aparelho, uma câmara de cintilação, ou gamacâmara. Um computador processa as informações e exibe a imagem na tela. As cores indicam a concentração de substância radioativa dentro dos tecidos.

Topografia cerebral: o neurologista vê na tela de um microcomputador como as informações de um eletroencefalograma podem ser transformadas num mapa, de acordo com a distribuição das ondas elétricas cerebrais.

Ultra-sonografia: a médica coloca o transdutor em posição para examinar o baço do paciente. Criado a partir do sonar, o ultra-som usa ondas mecânicas — as ondas sonoras — cuja freqüência está muito acima do limite de 20 mil hertz (ciclos por segundo) da nossa audição. O transdutor emite, intermitentemente, ondas de milhões de ciclos por segundso (megahertz). A diferença de densidade dos tecidos produz os ecos captados pelo transdutor. computador os transforma em imagens.

Para saber mais:

O corpo cintilante

(SUPER número 10, ano 8)

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