Os acidentes médicos mais graves (e comuns) do Brasil

A Anvisa mantém um registro dos eventos adversos médicos e hospitalares que ocorrem no sistema de saúde brasileiro. Alguns são considerados leves, mas outros são tão graves que recebem o nome de never events: acidentes preveníveis, que jamais deveriam acontecer. É importante mapear esses eventos adversos justamente para minimizá-los.

Em primeiro e segundo lugar estão as úlceras de pressão. São feridas causadas por pressão prolongada em determinada região – por exemplo, um paciente em coma que fica deitado por semanas. Para evitar isso, a equipe médica deve trocá-lo constantemente de posição.

Abaixo, confira quais foram os never events mais comuns no Brasil entre 2014 e 2021.

1º Perda de pele, deixando o tecido adiposo visível

14.808 casos

2º Perda de pele, com exposição de músculos ou ossos

4.670 casos

3º Retenção de corpo estranho em um paciente após a cirurgia

370 casos

4º Suicídio do paciente (ou tentativa)

236 casos

5º Óbito durante a cirurgia, ou logo após

80 casos

6º Liberação de um paciente incapaz de tomar decisões para pessoa não autorizada

78 casos

7º Cirurgia realizada no lado errado do corpo

64 casos

8º Cirurgia realizada no local errado do corpo

59 casos

9º Realização de cirurgia errada

56 casos

10º Óbito ou lesão por falha no exame de radiologia

45 casos

11º Óbito ou lesão decorrente de queimadura

40 casos

12º Óbito ou lesão associados ao uso de contenção física ou grades da cama

34 casos

13º Óbito ou lesão causados por choque elétrico

30 casos

14º Cirurgia feita no paciente errado

23 casos

15º Óbito ou lesão associados à fuga do paciente

14 casos

16º Óbito ou lesão causados pela perda de uma amostra biológica insubstituível

14 casos

17º Administração do gás errado ao paciente

13 casos

18º Óbito ou lesão materna associados ao parto em gestação de baixo risco

10 casos

19º Contaminação no gás administrado ao paciente

3 casos

20º Óbito ou lesão associados à presença de objeto metálico em área de Ressonância Magnética

2 casos

21º Envenenamento ou corrosão por substância química

1 caso

22º Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo errado

1 caso

Fonte: Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 27: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2014 a 2021