Câncer de Mama

Câncer de mama , a caminho da vitória

Diagnósticos mais precisos e novos tratamentos aumentam, cada vez mais, a expectativa de vida de mulheres - e homens - com câncer de mama.

por Maria Fernanda Vomero / Alessandra Kalko

A mão da mulher desliza sobre o seio, durante o banho. Ela percebe um pequeno caroço na altura da axila. O nódulo parece ter o tamanho de um grão de feijão. “Será câncer?” A hipótese a deixa tão assustada que ela evita tocar na mama novamente. Pensa na família, na turma do escritório, nos projetos para o futuro. Lembra-se dos momentos de tristeza pelos quais já passou. “Vou morrer? Terei de tirar meu seio? Por que isso está acontecendo comigo?”, angustia-se. Marca uma consulta com um mastologista, o médico especialista em doenças de mama, mas se vê tentada a esconder o caroço de si mesma e dos demais. “É tão pequeno”, consola-se. “Talvez seja apenas um cisto.”

Não se trata de uma cena incomum. Anualmente, cerca de um milhão de mulheres em todo o mundo descobre que está com câncer de mama, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). No Brasil, a cada ano são diagnosticados, em média, 31 500 novos casos da doença, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca). Parte deles, felizmente, ainda em estágio inicial. Como o caso da atriz Patrícia Pillar, que viveu, no final do ano passado, uma situação parecida àquela descrita no parágrafo anterior. Patrícia descobriu um tumor de 1,5 centímetro. Teve de passar por uma cirurgia, retirando cerca de um quarto do seio esquerdo, além de se submeter a sessões de quimioterapia para evitar que células malignas se espalhassem pelo corpo.

Um dos principais responsáveis pela mortalidade feminina, em especial no meio urbano, o câncer de mama hoje é visto como um inimigo que pode ser vencido, graças ao aprimoramento dos diagnósticos e aos tratamentos menos agressivos. “Durante décadas, o tempo de vida de uma mulher com câncer de mama não passava de dez anos. Atualmente, mesmo que tenha ocorrido metástase, as pacientes vivem mais e melhor”, diz a mastologista Maria Elisabeth de Mesquita, do Hospital das Clínicas de São Paulo. “Câncer de mama não é mais sinônimo de sentença de morte.” Os hábitos preventivos, como o auto-exame dos seios, aos poucos se difundem entre as mulheres e ajudam na detecção precoce do câncer. “Quanto mais cedo o tumor for encontrado, maiores as possibilidades de um tratamento eficaz”, diz o mastologista Mário Mourão Netto, do Hospital do Câncer A.C. Camargo, em São Paulo.

 

O mal

As causas para o aparecimento do câncer no seio ainda não são totalmente conhecidas. Sabe-se que a combinação de mutações genéticas, estilo de vida e influência ambiental pode levar, sem uma razão específica, a mudanças no funcionamento dos genes das células mamárias. Com isso, a dinâmica dessas células é alterada e elas passam a se multiplicar de maneira descontrolada. “Em média, são necessárias quatro ou cinco mutações em nossos genes para transformar uma célula mamária benigna e normal em câncer”, diz a oncologista Julie Gralow, da Universidade de Washington, nos Estados Unidos.

Você pode passar a vida inteira com uma mutação genética sem, necessariamente, desenvolver um tumor. O problema é quando ela ocorre em duas categorias específicas de genes: nos oncogenes, que são causadores de câncer, ou nos genes supressores de tumor, responsáveis por prevenir qualquer alteração no DNA e conter o crescimento celular descontrolado. (Em abril deste ano, cientistas identificaram um novo gene supressor relacionado ao câncer de mama, o CHEK2, cujas mutações causam 1% dos casos.) O organismo se mantém sadio se os genes supressores de tumor vencem a batalha contra os oncogenes. O câncer é, justamente, a inversão dos resultados dessa guerra.

“Quando os oncogenes são ativados de maneira inapropriada ou quando os genes supressores são incorretamente desligados, a célula maligna começa a crescer, a se multiplicar e a se espalhar”, afirma Julie. Aparece, então, um tumor. Os especialistas se perguntam que fatores poderiam disparar essa alteração de comando. Eles já sabem que algumas características favorecem o aparecimento de um tumor no seio. “Existem estudos que indicam que o câncer de mama apresenta forte dependência hormonal e que o estrógeno, o hormônio sexual feminino, em grandes quantidades poderia ser tóxico para os genes”, diz a mastologista Carmen Molina Wolgien, pesquisadora da Universidade Federal de São Paulo.

Por isso, fazem parte do grupo de risco mulheres que estão sob uma exposição mais longa à ação do estrógeno: aquelas que tiveram sua primeira menstruação muito cedo e entram tardiamente na menopausa, as que engravidaram pela primeira vez depois dos 30 anos ou, ainda, as que chegam à meia-idade sem filhos. “O amadurecimento total das células mamárias só ocorre com as mudanças orgânicas trazidas pela gravidez e pela amamentação”, diz Elisabeth de Mesquita.

O estilo de vida também desempenha um papel importante. Alimentação com base em comidas gordurosas e carnes vermelhas e sedentarismo também propiciam o aparecimento do câncer. Mas as células malignas não escolhem este ou aquele organismo para aparecer e se alastrar. “Mesmo mulheres com risco zero podem desenvolver câncer de mama”, diz Elisabeth. Uma das explicações para isso seria a herança familiar: genes modificados que passam de pais para filhos.

Entre 5% e 10% dos casos são hereditários. Aqui cabe uma ressalva: apesar de ser considerado uma doença tipicamente feminina, o câncer de mama atinge cerca de 1% de todos os homens do planeta. Outros tantos, mesmo sem apresentar a doença, são portadores de mutações nos genes que levam ao câncer e podem passá-los aos filhos e filhas. No início da década de 1990, os cientistas identificaram dois desses genes: o BRCA 1 e o BRCA 2 (a sigla vem de breast cancer, que quer dizer “câncer de mama”, em inglês). Ambos atuam como supressores de tumor, consertando alterações no DNA. “São dois dos maiores genes do genoma humano e as proteínas que fabricam interagem com vários outros produtos da célula”, diz o geneticista Carlos Moreira Filho, da Universidade de São Paulo.

Com a ajuda de técnicas de biologia molecular, Carlos estuda as alterações no BRCA1 e no BRCA 2 – no total, são mais de 1 000 mutações possíveis em cada um deles. Ele e sua equipe, em parceria com o Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, realizam exames para confirmar a predisposição ao câncer de mama em homens e mulheres que vêm de famílias com histórico da doença e buscam aconselhamento genético.

Todo ser humano traz, nas células somáticas, duas cópias de cada um dos genes BRCA. Se você já nasce com uma cópia modificada, qualquer mutação ao acaso na cópia sadia poderá levar ao câncer. “Se a mulher nasce com uma cópia alterada de um desses genes, tem 82% de chances de desenvolver a doença até os 70 anos”, diz Carlos. “Mas isso pode acontecer bem antes, porque uma das características do câncer de mama hereditário é a precocidade.”

Em geral, os tumores malignos aparecem a partir dos 50 anos de idade, embora a incidência em mulheres mais jovens esteja aumentando. E podem ser de vários tipos. Os carcinomas se originam das células do tecido epitelial, que reveste os lóbulos (as glândulas encarregadas da produção de leite) e os ductos mamários (canais que ligam os lóbulos aos mamilos). São responsáveis por 99% dos casos. E existem os sarcomas, formados a partir das células dos tecidos fibroso e muscular. “Os sarcomas são mais raros, porém mais agressivos, porque aparecem numa área vascularizada, o que facilita a metástase”, diz o mastologista Pedro Aurélio Ormonde, do Inca, no Rio de Janeiro (veja o infográfico na página ao lado).

 

A cura

Existe um consenso entre os especialistas de que a mulher não morre de câncer de mama, mas com câncer de mama. A causa da morte é a metástase, que leva a doença aos órgãos vitais, como o fígado, o pulmão, a coluna e o cérebro. Como os seios são uma região muito vascularizada, as células malignas podem seguir pelos vasos sangüíneos ou linfáticos para outras partes do corpo. Se o tumor for identificado precocemente, as chances de essas células malignas se espalharem diminui. E pode-se falar até em cura, quando o tratamento consegue afastar de vez o risco de recidiva (a volta da doença) ou de metástase. Com a precisão cada vez maior das técnicas de diagnóstico e procedimentos mais efetivos e menos mutilantes, já é possível, sim, vencer o câncer no seio (veja tabela na pág. 65).

“Uma célula maligna leva de sete a dez anos para se tornar um carcinoma com 1 centímetro de diâmetro”, diz o mastologista Mário Mourão Netto. Esse é o tamanho mínimo do tumor que o auto-exame das mamas ou o exame clínico, realizado pelo médico, consegue detectar. Para encontrar tumores menores, que ainda não são palpáveis e, assim, evitar o perigo de metástase (mesmo em pequena escala), os especialistas optam pela mamografia, que consegue identificar nódulos malignos do tamanho de uma ervilha, com 5 milímetros. Trata-se de um exame recomendado para mulheres com mais idade, cujas mamas já apresentam um volume considerável de gordura, o que facilita a visualização do tumor. Para as mais jovens, que ainda não chegaram aos 40 anos, os médicos indicam a ultra-sonografia.

Estudos recentes realizados nos Estados Unidos demonstraram que a mamografia apresenta uma margem de até 15% de erro e pode acusar um falso resultado positivo para alterações mamárias benignas, como os cistos. “Mesmo assim, continua sendo o melhor exame para rastrear o câncer de mama em seus estágios iniciais”, diz Carmen Wolgien. Com a tecnologia de alta resolução, fica ainda mais fácil reconhecer tumores minúsculos. A OMS divulgou, no início de 2002, um comunicado atestando que a mamografia realmente pode ter prevenido 35% dos casos de morte por câncer de mama em mulheres com idades entre 50 e 69 anos (leia quadro na pág. 64).

Outro avanço nos campos do diagnóstico e do tratamento vem com a pesquisa do chamado “linfonodo sentinela”. Até meados da década passada, nas cirurgias, além da retirada do tumor maligno, os médicos faziam o “esvaziamento da axila”, ou seja, tiravam também todos os gânglios linfáticos (ou linfonodos) da região da axila. “As complicações e a baixa na qualidade de vida da paciente com tumor de mama não vinham da mastectomia em si, mas da retirada de todos os linfonodos e, com eles, de toda a defesa do braço para o resto da vida”, diz Pedro Aurélio. “Era comum, depois de analisar o material, o patologista dizer que os nódulos linfáticos não estavam afetados.”

A nova técnica para evitar uma mutilação desnecessária é simples. O oncologista injeta um corante no tumor, antes da cirurgia, e a substância migra para o primeiro linfonodo da axila. Esse linfonodo é retirado. Se estiver livre de comprometimento, não há necessidade de esvaziar a axila. “Hoje a extensão anatômica de uma mastectomia é menor”, diz Mourão Netto. “A cirurgia foi aprimorada e os médicos procuram conservar estruturas móveis da axila, como os nervos sensitivos e motores.”

A tendência é justamente oferecer às pacientes tratamentos menos agressivos, tanto do ponto de vista físico quanto emocional. A reconstrução da mama, que, em determinados casos, pode ser feita imediatamente depois da mastectomia, tem apresentado resultados excelentes. Estão em estudo, também, novas drogas, com efeitos colaterais mais suaves. O objetivo, a curto prazo, é cuidar de cada mulher de acordo com as características do seu tumor. Para isso, os cientistas buscam saber mais sobre as alterações genéticas que transformam uma célula normal em uma maligna.

Uma das pesquisas que ganha força atualmente em laboratórios da Europa, dos Estados Unidos e também do Brasil é o teste que revela o perfil molecular dos tumores de mama, isto é, que indica quais genes estão em atividade e quais aqueles que, por uma razão ou por outra, encontram-se “desligados”. Os cientistas usam a técnica dos microarrays, que são lâminas de vidro com o DNA de milhares de genes vindos de tecidos normais e cancerosos. São genes de pacientes que têm um pequeno tumor, mas que ainda não apresentaram metástase. As seqüências de DNA são marcadas por fluorescência, com cores diferentes para células normais e malignas, o que ajuda a identificar os genes ativos e inativos.

Os resultados são comparados com o auxílio de métodos estatísticos. A partir daí, é possível determinar o padrão de cada tumor, saber se está relacionado a determinada manifestação do câncer e se responde aos tratamentos conhecidos. Pesquisadores dos Estados Unidos e da Holanda divulgaram, no início do ano, a conclusão preliminar de um estudo que identificou 70 genes relacionados aos tumores de mama e ao processo de evolução das células malignas. “Assim, será possível dizer à mulher se haverá metástase, se o tumor vai crescer e qual a melhor droga a ser administrada, por exemplo”, diz Sérgio Verjovski-Almeida, da USP, que coordena um dos centros de seqüenciamento de DNA ligados ao Projeto Genoma do Câncer Humano e também trabalha com microarrays.

 

A prevenção

As novidades no diagnóstico e na terapêutica não excluem a prevenção – que se estende a todas as mulheres, mesmo aquelas que não estão no grupo de risco, e aos homens também. A ciência faz a parte que lhe cabe. Estão em pesquisa, por exemplo, drogas que simulam organicamente uma gestação, sem que a mulher precise engravidar de fato. Dessa maneira, o corpo equilibra os níveis de estrógeno e as células mamárias amadurecem por completo.

Para mulheres de alto risco, que têm parentes de primeiro grau com câncer no seio mas ainda não apresentam tumor, já existe o tratamento com o tamoxifeno, droga que imita os hormônios naturais, reduz em 52% a incidência de câncer no seio e também evita recidivas. Outra opção, mais radical e menos difundida no Brasil, é a mastectomia total para aquelas mulheres cujos exames genéticos indicam uma probabilidade muito alta de ocorrência de câncer. Com a retirada cirúrgica das mamas, há 99% de segurança de manter a doença bem longe. O problema aqui são as seqüelas psicológicas dessa medida e o seu impacto na qualidade de vida da paciente.

No dia-a-dia, vale a pena incluir alguns hábitos preventivos, além do auto-exame das mamas, recomendado para mulheres a partir dos 20 anos. “Existe uma boa evidência de que exercícios físicos e a manutenção do peso reduzem o risco de câncer de mama e que a ingestão excessiva de álcool aumenta as chances de ter a doença”, afirma Julie Gralow. A alimentação também merece atenção especial. Já foi comprovado que uma dieta rica em fibras e com pouca gordura pode reduzir as taxas hormonais em até 20%.

Além dos cuidados físicos, a mulher também deve prestar atenção nas próprias emoções. Está cada vez mais evidente que o câncer de mama tem um componente psicológico bastante forte, presente tanto na facilitação do aparecimento do tumor quanto na resposta ao tratamento. “As emoções têm ligação direta com o sistema imunológico”, diz a psicóloga Marisa Campio Müller, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS), em Porto Alegre. “Estudos mostram que a persistência de sentimentos negativos, como depressão, angústia e melancolia, podem baixar as defesas naturais do corpo, propiciando que células malignas já existentes se desenvolvam.”

Isso vale para o processo terapêutico também. “Se você não reage ao câncer, se não acredita na própria melhora, o seu organismo também não reagirá. O paciente é a peça fundamental no processo de cura”, diz Marisa, que trabalha com psico-oncologia, um ramo da Psicologia que busca humanizar o tratamento do câncer. “O amor por si mesma é a melhor prevenção. A mulher precisa conhecer o próprio corpo, valorizar as próprias emoções e buscar qualidade de vida”, afirma a mastologista Carmen Wolgien. A receita pode não ser infalível nem reverter as mutações dos genes. Mas, certamente, vai fazer você viver mais e melhor.

 

Para saber mais

Na livraria

Tire Essa Mágoa do Peito, Fernanda Santos, Editora Gente, São Paulo, 1999

 

Na internet

www.cancerdemama.com.br

www.cancerdemama.org.br

www.inca.gov.br

www.sbmastologia.com.br/publico/forma.htm

www.nci.nih.gov

Novas estratégias de combate

Técnicas inovadoras prometem revolucionar a batalha contra o câncer de mama

VACINA

Uma equipe de médicos liderada pelo austríaco Christoph Zielinski, da Universidade de Viena, está desenvolvendo uma vacina para o câncer de mama. Ela poderia ser usada tanto na prevenção da doença, em mulheres com risco elevado, quanto no tratamento de tumores existentes. Começará a ser testada em um ano

 

ENDOSCOPIA

Os tumores poderão ser examinados com uma câmera de fibra óptica em miniatura, inserida através do mamilo até os ductos mamários. A expectativa é de que os cirurgiões possam utilizar esse tipo de sonda também para tratar o câncer de mama – o que provavelmente deve acontecer em menos de cinco anos

 

RADIAÇÃO DIRIGIDA

Depois da retirada de uma parte do seio, numa lumpectomia, uma sonda com cristal sensível à radioatividade é colocada diretamente no local em que estava o tumor. Esse tipo de cirurgia pode detectar as metástases ocultas, tumores inferiores a 1 milímetro que não são percebidos mesmo pelos exames mais sofisticados

 

EXTRAÇÃO

Em vez de uma cirurgia para tirar o tecido canceroso, os tumores poderão ser congelados ou vaporizados com raios laser ou ondas radioativas de alta freqüência por uma sonda, inserida através de uma pequena incisão no seio. A técnica já é usada para tumores de fígado. Testes para câncer de mama estão em andamento

 

TERAPIA VASCULAR

O objetivo é parar a gênese da multiplicação das células cancerosas, eliminando as células dos vasos sangüíneos que alimentam o tumor e facilitando a ação das drogas. Com a engenharia genética, fabricam-se proteínas capazes de se ligar ao revestimento vascular e acabar com a nutrição dos tumores. Em teste

Anatomia de um tumor

Conheça a evolução de um carcinoma, o tipo mais comum de câncer de mama

ESTÁGIO PRÉ-CANCEROSO

Normal

As células da parede do ducto crescem ordenadamente e são bem diferenciadas

 

Hiperplasia típica

Crescimento das células que compõem o ducto ou o lóbulo sem características de malignidade. Chance mínima de evoluir para câncer.

 

Hiperplasia atípica

Crescimento anormal das células ductais ou lobulares, com alterações nos genes, e que pode predispor ao câncer de mama

 

ESTÁGIO 0

Carcinoma in situ, podendo ter microcalcificações

 

Definição

As células que se parecem com câncer, mas ainda não invadiram o tecido próximo, são chamadas de carcinoma in situ (câncer confinado ao ducto ou ao lóbulo)

 

Opções

Pacientes cujas lesões estão restritas ao tecido epitelial podem ser tratados com lumpectomia – retirada de parte da mama – e radioterapia

 

Perspectivas

Dificilmente alguém morre de câncer de mama depois de cinco anos de tratamento para o carcinoma nesse estágio

 

ESTÁGIO I

Carcinoma invasivo, restrito à mama

 

Definição

Algumas células malignas escapam do tumor, que pode chegar a 2 centímetros. Há possibilidade de micrometástase

 

Opções

Lumpectomia ou mastectomia, além de radioterapia. Os nódulos linfáticos são analisados. Quimioterapia pode ser recomendada

 

Perspectivas

Até 95% das mulheres vivem bem depois de cinco anos de tratamento

 

ESTÁGIO II

Invasivo, presente na mama e nos gânglios linfáticos

 

Definição

A maioria dos tumores nessa categoria mede de 2 a 5 centímetros, mas não necessariamente se espalharam. Linfonodos podem ter sido atingidos

 

Opções

Lumpectomia ou mastectomia e radioterapia. A quimioterapia pode ser indicada para os casos em que o tumor chegou aos linfonodos

 

Perspectivas

Conforme o tamanho do tumor e das características dele, 88% das mulheres vivem ao menos cinco anos depois do diagnóstico

 

ESTÁGIO III

Invasivo e loco-regional

 

Definição

Tumores acima de 5 centímetros. Já houve metástase. Além dos linfonodos, podem ter sido atingidas também regiões contíguas, como musculatura torácica e pele

 

Opções

Mastectomia e radiação. Quimioterapia em todos os casos. Terapia hormonal para tumores que respondem ao estrógeno

 

Perspectivas

Em torno de 55% das mulheres vivem ao menos cinco anos depois do diagnóstico

 

ESTÁGIO IV

Invasivo, com metástase à distância

 

Definição

Existem tumores secundários em outros órgãos do corpo, como fígado, ossos, pulmões e cérebro

 

Opções

Cirurgia ou radioterapia para remover ou tentar conter alguns tumores. Quimioterapia. A tentativa é amenizar os sintomas e prolongar a vida

 

Perspectivas

Estudos indicam, em média, uma expectativa de vida de 18 a 24 meses. Perto de 20% das mulheres vivem ao menos cinco anos depois do diagnóstico

 

ONDE ELE APARECE

O câncer pode surgir em qualquer área do seio, mas é mais comum no quadrante superior, que tem mais tecido mamário. Há um tipo de tumor, chamado Doença de Paget, que aparece no mamilo e é, muitas vezes, confundido com uma dermatite

A mamografia pode salvar a sua vida?

Durante os dois últimos anos, o debate sobre a eficácia da mamografia de rotina agitou o meio científico internacional. Pesquisadores dinamarqueses analisaram estudos prévios sobre os benefícios do exame e concluíram que o uso da mamografia não diminui significativamente o risco de as mulheres morrerem de câncer de mama. A comunidade médica argumentou que vários estudos revistos pelos dinamarqueses eram de 30 anos atrás, quando os métodos de diagnóstico e tratamento não tinham a sofisticação dos atuais.

Controvérsias à parte, uma expectativa muito grande ronda a mamografia de rotina, mesmo que o exame deixe de apontar de 10% a 15% dos tumores de mama. “Não serve para mulheres abaixo de 40 anos, a não ser em situações especiais, como casos de hereditariedade”, diz a mastologista Elisabeth de Mesquita, do Hospital das Clínicas de São Paulo. O índice de overdiagnose também é alto. Pesquisas indicam que somente de 2% a 11% das anormalidades encontradas num exame de rotina vão se tornar, de fato, câncer. “A mamografia faz com que pessoas sem câncer se submetam a biópsias e procedimentos cirúrgicos desnecessários”, diz a oncologista Julie Gralow, da Universidade de Washington, nos Estados Unidos.

Tumores minúsculos e não-invasivos, que talvez não progredissem a ponto de se tornarem sintomáticos, são tratados com cirurgia e, algumas vezes, com radiação ou terapia hormonal. “É sempre possível que, nesses casos, os efeitos colaterais desses tratamentos sejam piores que os benefícios que possam trazer”, diz Julie. Mas isso não tira os méritos da mamografia. “O exame pode não aumentar a expectativa de vida para uma paciente específica”, diz Elisabeth. “Mas, se, num grupo de muitas mulheres, a mamografia encontra um tumor em fase inicial, pode salvar uma vida.”

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