3 xeques contra o HIV

Das 76 milhões de pessoas infectadas com HIV nas últimas quatro décadas, 35 milhões morreram por causa da aids, a forma mais avançada da infecção. Uma pessoa que contrai o HIV hoje, porém, tem a mesma expectativa de vida de alguém jamais exposto ao vírus.

Antirretrovirais, as drogas responsáveis por essa mudança de cenário, já foram quase tão temidas quanto a própria doença. Elas, que vinham recheados de efeitos colaterais, hoje são drogas mais toleráveis, e tão poderosas que dominam o vírus a ponto de torná-lo indetectável no sangue, e praticamente impossível de ser transmitido.

A prevenção também deu um salto – muito graças às enormes e abrangentes campanhas de conscientização, mas também por conta de avanços tecnológicos e científicos importantes. É o caso da polêmica PreP, a profilaxia pré-exposição. É um nome pomposo para um comprimido que, se tomado diariamente, impede (em mais de 90% do casos) que uma pessoa não infectada pelo HIV adquira o vírus, mesmo fazendo sexo sem camisinha com alguém já infectado.

A PreP é um combo de dois antirretrovirais, que em questão de dias tornam o organismo inóspito ao HIV – o vírus até entra no corpo, mas não consegue se reproduzir e acaba eliminado. A ideia de utilizar antirretrovirais de forma preventiva veio de fora, mas foi introduzida universalmente no Brasil no final de 2017.

Hoje, quem tiver interesse em tomar a PreP pode ir até uma unidade de saúde e, se o uso for indicado, receber o medicamento gratuitamente pelo SUS.

Isso não quer dizer que a PreP serve para todo mundo nem que ela vá ser distribuída no terminal de ônibus como um preservativo. “A PreP não pode ser um passo isolado, tomar um comprimido e acabou. Precisa ser parte de uma série de outros processos de prevenção”, explica Esper Kallas, professor da Faculdade de Medicina da USP. O uso ideal do medicamento começa com uma avaliação de risco, feita por um profissional especializado nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTAs). Alguns exames de sangue também costumam ser pedidos – inclusive o teste de HIV. “Se a pessoa nunca fez o teste e chega para pedir a PreP, ela pode descobrir que já tinha sido exposta ao vírus. Você salva a vida dela”, diz.

A chegada da PreP no SUS tem pouco mais de um anos, pouco para avaliar seu impacto epidemiológico. Mas os resultados mundo afora são animadores. “Em São Francisco, um dos locais que mais sofreram com o início da epidemia, tem sido documentada uma queda efetiva na transmissão do HIV, em uma escala inédita”, conta Kallas.

Controle

E o que a ciência reserva para quem já contraiu o vírus e está em tratamento pelo resto da vida?

Nesse caso, o objetivo é enfraquecer o vírus e fortalecer o sistema imunológico simultaneamente, até que eles cheguem a um ponto de equilíbrio. Num mundo ideal, o próprio organismo daria conta de controlar o vírus sozinho, sem drogas. É a chamada “cura funcional”.

Cerca de 1 em cada 100 pessoas faz isso naturalmente. São os chamados “controladores de elite”. “Há milhares deles no Brasil, andando por aí, com organismos capazes de controlar o HIV sem o auxílio de remédios. Por isso, sabemos que é algo possível”, diz Steven Deeks, professor de medicina da Universidade da Califórnia, que trabalha com HIV em São Francisco há décadas.

O que se sabe é que o sistema imune dos controladores de elite combate o HIV de forma mais agressiva que o normal. Por conta disso, os cientistas acreditam que essa resposta imunológica mais intensa pode ser estimulada em pessoas normais. E o caminho para isso seria… a imunoterapia.

Essa linha de tratamento é bastante famosa no combate ao câncer . Ela busca melhorar a capacidade das defesas naturais para combater ameaças – seja um tumor, seja um vírus. Ambos têm em comum a capacidade de se disfarçar e evitar a detecção pelo sistema imune. Conseguir mudar isso seria valioso no combate de ambas as doenças.

Se não pode vencê-los, controle-os. Boa parte dos cientistas acredita que a melhor tática contra o HIV é fortalecer o sistema imunológico até atingir um ponto de equilíbrio, no qual as defesas naturais do corpo dão conta de segurar o vírus sozinhas, sem medicação.

Simplesmente sair atiçando nossas defesas é imunológicas, porém, perigoso. Quando o sistema imune é estimulado em excesso, o organismo pode entrar em colapso. Encontrar a dose certa de estímulo é um equilíbrio delicado.

Como alcançá-lo? Steven e seus colegas ainda não sabem: “Estamos deixando os oncologistas testarem tudo primeiro”.

Essa dura resposta reflete um dos grandes desafios de quem busca inovações drásticas para o tratamento do HIV. Um novo tratamento, por mais benéfico que possa parecer, costuma trazer, no começo, uma série de riscos. São riscos que valem a pena ser corridos quando a alternativa é muito muito pior. É o caso dos pacientes com formas de câncer que não responde a tratamentos tradicionais.

Mas o cenário do HIV, já sabemos, é muito diferente. Pessoas com o vírus têm tratamentos seguros, efetivos e que permitem uma qualidade de vida alta – muito alta se comparado a um passado dolorosamente recente. “Nós só podemos usar métodos sabidamente seguros, porque os pacientes já estão vivendo bem”.

Erradicação

Só existe uma pessoa no mundo completamente curada do HIV: Timothy Brown, conhecido como Paciente de Berlim. Brown fazia tratamento para HIV há 12 anos quando foi diagnosticado com leucemia. Depois de rodadas de quimioterapia, ele foi encaminhado a um transplante de medula óssea, que substituiria seu sistema imune pelas células de defesa de sua doadora.

Com um detalhe: ela possuía uma mutação genética que confere resistência ao HIV. A doadora não era uma “controladora de elite”. Era mais do que isso. Seu corpo era simplesmente fechado para o vírus.

Essa mutação, que a ciência estima estar presente em 1% dos europeus nórdicos, impede a produção de uma proteína específica, a CCR5. Essa proteína age como um porteiro para o HIV, deixando o vírus entrar nas células. Quando ela não é produzida, a passagem do vírus fica bloqueada. E o vírus acaba eliminado pelo organismo.

Após o transplante, a carga viral de Timothy Brown tornou-se indetectável. Até hoje, não se sabe se 100% das células infectadas com HIV foram eliminadas do organismo de Brown, ou se umas poucas sobreviveram e ele atingiu a remissão graças ao controle imunológico (a cura funcional).

Recentemente, o caso de Brown foi replicado em uma segunda pessoa, que agora é conhecida como Paciente de Londres e está livre do vírus, sem remédios, há 18 meses.

Infelizmente, não basta repetir o tratamento do Paciente de Berlim e de Londres para todo mundo que quer a cura absoluta do HIV. Essa técnica é extremamente arriscada, com 95% de chance de dar errado. Ela só é usada em pacientes que sofrem, ao mesmo tempo, com HIV e câncer – já que o tumor, muitas vezes, já exige o transplante de medula óssea por si só.

Mesmo com suas limitações, porém, o caso mostra que há um caminho para trazer o HIV ao xeque-mate. Mas não pode ser o único para sempre.

Armadilhas coordenadas

Se “controle” e “cura” parecem ideias similares, quase permutáveis, não é assim para os principais interessados: os pacientes.

“‘O HIV se alimenta da minha autoestima. Me impede de formar laços duradouros. Quero ele fora do meu corpo’. É isso que ouço dos pacientes quando estamos falando de cura”, diz Rowena Johnston, vice-presidente da Fundação Americana para a Pesquisa da Aids. Para essas pessoas, a cura é a única chance de exorcizar o estigma.

Extinguir o vírus do corpo, portanto, seria mais do que não precisar tomar remédios no dia a dia. Seria a garantia de que nenhum reservatório do vírus permanece no organismo – algo que, por enquanto, é impossível de medir, quem dirá conseguir. O controle, portanto, parece algo mais factível de se alcançar, e até mais próximo. E no fim da linha, quem sabe, ele possa trazer mais pistas de como eliminar totalmente o vírus do organismo.

Existem especialistas, no entanto, que acham que esses dois caminhos não andam juntos, e que um não vai ajudar o outro. “Acho que os cientistas fazem uma suposição tácita de que alcançar o controle pós-tratamento faz parte de um mesmo contínuo que vai nos levar à erradicação”, questiona Rowena Johnston. “Eu tendo a acreditar que, cientificamente, o que descobriremos são mecanismos opostos.”

O que Rowena sugere é uma mudança de foco. Há décadas, os holofotes dos estudos sobre aids e o vírus que causa a doença permanecem no sistema imunológico (é a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, afinal). Johnston, porém, aposta que a cura será encontrada na edição genética, a técnica que produz mutações artificiais no DNA.

A ferramenta mais popular para esse serviço é o CRISPR-Cas. Trata-se de uma dupla de proteínas (a CRISPR e a Cas) que pode ser “programada” para reconhecer sequências específicas do DNA (genes, no caso) e arrancá-las fora, fazendo cortes em locais específicos.

Como o HIV infiltra seu material genético no nosso DNA para se replicar, sistemas como esse poderiam ser inseridos nas células infectadas para tirar o vírus dali sem afetar o resto dos genes.

Cientistas da Filadélfia foram os primeiros a lançar o CRISPR-Cas contra o HIV, em 2016. Quando todos os pedaços do vírus foram removidos com sucesso e ele parou de se replicar, todo mundo comemorou.

Fim de jogo? Nada disso. Não contaram com a astúcia do vírus. O HIV voltou ainda mais forte.

É que o CRISPR-Cas só corta o DNA, deixando buracos onde o HIV estava. Nosso material genético tem um sistema de autorreparação, que junta as pontas soltas, formando uma “cicatriz”. O processo causa a mudança aleatória de uma ou outra letrinha no DNA. Pois bem. Nesse momento de cicatrização genética, o HIV conseguiu se reinfiltrar.

O vírus, ainda por cima, absorveu as letras que sofreram mutação. Elas começaram a fazer parte do próprio HIV. E, como o vírus mudou, o CRISPR não conseguia mais encontrá-lo. No intervalo de duas semanas, o vírus não só retornou como inutilizou completamente a ferramenta. Xeque-mate, a favor do vírus.

Agora, os cientistas tentam criar novas “tesouras” moleculares, que façam o trabalho completo: não só os picotes no DNA, mas também remendos, para evitar a reinserção do vírus oportunista.

O caso do CRISPR ilustra, porém, uma lição mais profunda: o HIV continua sendo um jogador sorrateiro e engenhoso.

Para vencê-lo, teremos que aprimorar ainda mais o nosso jogo. E seguir atacando por todos os lados.