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Novo manual da loucura

O que alguns acham normal pode parecer coisa de doido aos olhos de outros. Tudo depende do ponto de vista. Mas, para dizer quem é são e quem tem um parafuso a menos, os médicos precisam de critérios objetivos - ditados por um manual, que está prestes a mudar.

Alexandre Carvalho dos Santos

Existe um livro que define quem é normal e quem não é. Chama-se Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais e é publicado pela Associação Americana de Psiquiatria. São quase 1 000 páginas descrevendo 283 doenças mentais. Se você se identificar com alguma dessas doenças, temos uma má notícia: considere-se louco.

Ou não. Tem chance de você escapar do manicômio. Essa bíblia dos psiquiatras e psicanalistas, o DSM (na sigla em inglês, como o manual é conhecido), está sendo revista. Isso significa que um grupo de especialistas tem se reunido nos EUA para rediscutir os critérios que classificam alguém como maluco. Roer unha é um indício? Bater na mãe? Comer até cair? O que hoje é coisa de gente normal pode virar doença na nova edição, que ficará pronta em 2013. E tem até coisa de gente doida que pode virar o mais normal dos comportamentos.

O impacto das mudanças será sentido nos divãs de todo o mundo. Para os psiquiatras e psicanalistas, o DSM serve como um glossário, listando os sintomas de cada doença. Exemplo: “Amnésia dissociativa: indivíduo apresenta perda da habilidade de lembrar-se de informações pessoais importantes, provocada por evento de natureza traumática (…) São comuns sintomas associados de depressão, ansiedade e estado de transe”. Quando o paciente chega e relata o que tem feito e sentido, o médico tenta entender em que definição do DSM esse comportamento se encaixa. Pode ser o de psicopata, maníaco-depressivo, por aí vai. “Embora o manual não indique o tratamento para nenhum distúrbio, as descrições dos transtornos psiquiátricos acabam moldando os tratamentos que indicamos aos pacientes”, diz William Narrow, diretor de pesquisa da Associação Americana de Psiquiatria e um dos coordenadores da revisão do DSM.

Mesmo em países que não adotam diretamente o DSM, o manual tem influência. Como no Brasil: aqui, os médicos usam uma classificação de doenças feita pela Organização Mundial da Saúde. Mas essa classificação é baseada no… DSM. Portanto, a nova edição está sendo aguardada por loucos, médicos, farmacêuticas (que desenvolvem remédios com base no manual) e seguradoras (que deverão rever sua cobertura de doenças com o novo manual).

A revisão de agora quer captar as mudanças que o mundo sofreu nos últimos anos e mexeram com a mente das pessoas. “Cada tempo tem suas pressões e paixões, que influenciam o comportamento do indivíduo”, diz Luiz Alberto Hetem, vice-presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria. “Isso torna a renovação do DSM necessária.” Quem leu Álvares de Azevedo ou Lord Byron sabe que era comum encontrar gente com falta de interesse pela vida no século 19. Ficava até chique ser assim. Hoje esse pessoal seria diagnosticado com fadiga crônica ou transtorno distímico (gente com humor sempre para baixo).

Até 1974, por exemplo, o DSM previa uma doença mental chamada “homossexualismo”. Sim, ser gay era motivo de internação. O verbete acabou excluído por pressão de uma comunidade militante gay dos EUA. E por estudos que desde os anos 50 mostravam não haver diferenças psicológicas entre heterossexuais e homossexuais. Como um realizado pela psicóloga americana Evelyn Hooker em 1957. À época, pesquisas com homossexuais eram sempre feitas com pacientes psiquiátricos (afinal, acreditava-se que todo gay era louco). Hooker recrutou como voluntários homens homossexuais que levavam uma vida normal – ou seja, que não estavam internados – e os colocou sob análise de psiquiatras, junto com homens heterossexuais. Os médicos não conheciam a opção sexual dos voluntários, e deveriam definir se cada paciente tinha alguma patologia. O resultado: não ficou comprovado índice maior de loucura entre gays. Apesar da exclusão do “homossexualismo”, o “transexualismo” foi mantido como doença mental. No início de 2010 o governo francês foi o primeiro no mundo a tirar os transexuais da sua lista de loucos.

Na nova versão do DSM, duas tendências estão pautando a discussão dos especialistas. A primeira: o avanço da tecnologia. Em 1994, quando a última edição do manual ficou pronta, o mundo ainda não estava viciado em internet. Hoje, psiquiatras acreditam que a vida online está criando novas doenças mentais. Como o “transtorno hipersexual”, ou vício em sexo, um verbete candidato a entrar no manual. “O download de imagens e vídeos pornográficos explodiu. O uso de pornografia no próprio ambiente de trabalho profissional já se tornou suficientemente problemático a ponto de fazer as empresas monitorar o uso do computador de seus funcionários”, diz um relatório do grupo de trabalho do DSM que estuda os transtornos sexuais. O vício em internet, em si, pode virar doença mental também. Os especialistas que debatem o assunto defendem que a vida online vicia tanto quanto álcool e drogas. Por isso, querem criar um verbete específico para quem fica demais na internet e têm a vida real afetada (veja mais sobre o verbete no quadro à direita).

A outra tendência é a do avanço da ciência e das ferramentas de diagnóstico. “Acumulamos mais conhecimento sobre como o cérebro funciona e as influências do ambiente e da genética sobre o comportamento das pessoas”, afirma William Narrow, da Associação Americana de Psiquiatria. Uma das sugestões de inclusão no DSM é a do verbete “síndrome de sintomas leves de psicose”. Nele seriam enquadrados pacientes que manifestassem sintomas iniciais de doenças como esquizofrenia. Como um adolescente que relatasse ao médico alguma confusão mental ou alucinações. A proposta, no entanto, dividiu a opinião dos especialistas. “O problema é que o índice de erro nesse tipo de diagnóstico precoce chega a 70%”, afirma Luiz Alberto Hetem. “Corremos um risco muito grande de prescrever remédio a gente que não precisa de tratamento. Um psiquiatra não pode fazer um diagnóstico sabendo que tem apenas 30% de chance de acertar”, afirma.

O trabalho de resolver polêmicas desse tipo e definir os critérios que dizem se alguém é louco ou são cabe a 13 grupos de trabalho organizados pela Associação Americana de Psiquiatria. Cada um é especializado numa categoria de problema, como distúrbios de humor, alimentação, de personalidade. No total, eles reúnem 120 profissionais: psiquiatras e pesquisadores especializados em neurociência, biologia, genética, estatística, epidemiologia, saúde pública, enfermagem, pediatria e trabalho social.

Entre eles há gente como William Carpenter, diretor do Instituto de Pesquisa Psiquiátrica de Maryland e um das maiores autoridades em esquizofrenia. (Em 1989, ele foi chamado para dar seu parecer no julgamento de John Hinckley, que tentou assassinar o presidente Ronald Reagan em 1981.) Mas não basta ser uma referência no campo das doenças mentais para entrar nos grupos de trabalho. É preciso ter isenção comprovada: não receber mais de US$ 10 mil por ano de uma empresa farmacêutica ou de biotecnologia e não ter mais de US$ 50 mil investidos em ações de companhias como essas. O cuidado é para que nenhum pesquisador defenda a inclusão de uma doença no manual só porque tem uma cliente que vai lucrar com isso. Nem sempre a prevenção é suficiente. Dos 170 pesquisadores que ajudaram a produzir a versão do DSM que vale hoje, 56% tinham alguma ligação com fabricantes de remédios, como serviços de consultoria, segundo um estudo da Universidade de Massachusetts.

Tem até um brasileiro ajudando na revisão: Luis Augusto Rohde, professor de psiquiatria da infância e adolescência da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Especialista na saúde mental de crianças e adolescentes, ele foi convidado a participar da discussão que envolve doenças como o transtorno de déficit de atenção. “Pela primeira vez na história do DSM, dados coletados no Brasil poderão ajudar na definição das doenças mentais”, diz.

Os dados do Brasil ajudarão porque os membros dos grupos de trabalho têm se baseado na própria experiência para julgar o que deve mudar no DSM. Primeiro usaram suas pesquisas e conversas com pacientes para debater a recorrência dos sintomas, e como eles foram diagnosticados. Esse trabalho acabou em abril de 2010. Agora chegou a hora dos testes de campo. Os membros dos grupos de trabalho – além de outros 3,9 mil colaboradores, entre psiquiatras, psicólogos, enfermeiros com experiência em doenças mentais e assistentes sociais aposentados – estão usando os próprios pacientes como cobaias (os que toparam). Aqueles pacientes que se encaixarem na descrição das novas doenças mentais serão avaliados por médicos diferentes e poderão receber tratamento. Se o tratamento funcionar, boa chance de a nova doença entrar no DSM. Os resultados serão discutidos em conferências e a decisão virá dos grupos de trabalho. Em maio de 2013, finalmente, conheceremos as primeiras categorias de loucos exclusivas do século 21. Torça para não se enquadrar em nenhuma delas.

Cada louco com sua (nova) mania

O que pode mudar com a revisão do manual de distúrbios mentais

Sexuais

Transtorno hipersexual
Candidata a entrar como nova doença. A descrição dela seria algo como: “ter fantasias e urgências sexuais, passar tempo excessivo só pensando na coisa, procurar sexo como resposta para sentimentos de ansiedade, depressão, tédio ou irritabilidade. Muito apego à pornografia, ao sexo pela internet ou pelo telefone também caracterizam o doente”. Atenção: para ser considerado abuso, o excesso deve prejudicar a vida social e o trabalho.

Parafilia coerciva (obsessão por estupro)
Sugestão de novo verbete. Seria aplicado a pacientes que pensassem em cometer estupro – isso mesmo – recorrentemente por um período de, no mínimo, 6 meses. Ou chegar às vias de fato com 3 pessoas (em situações diferentes, pelo menos). Ainda não se sabe como isso seria tratado nos tribunais, já que estupradores que se encaixassem nessa categoria poderiam receber tratamento e escapar de uma condenação judicial.

Infância e humor

Estresse pós-traumático infantil
O estresse pós-traumático já existe. A novidade é que ele pode passar a ser aplicado a crianças. Seriam diagnosticados os pequeninos de 6 anos de idade ou menos que tivessem pesadelos frequentes e memórias involuntárias de um episódio doloroso. O fato gerador do trauma pode ser desde ameaça física até um ato sexual.

Distúrbio de disforia pré-menstrual
Esse “distúrbio” existiu no DSM, mas foi excluído na revisão de 1994. Agora pode voltar à ativa. Seriam consideradas doentes as mulheres que, na maioria dos ciclos menstruais do ano, apresentam sintomas como tensão, raiva, tristeza, perda de interesse no trabalho e nos contatos sociais, mudança de apetite, insônia. Os sintomas teriam de interferir no cotidiano.

Ansiedade

Distúrbio de Hoarding (apego excessivo)
Antes o distúrbio era tratado como apenas sintoma da personalidade obsessivo- compulsiva. Agora a mania de apego excessivo a coisas, de guardar qualquer tranqueira, pode ter um diagnóstico só seu. Seriam considerados doentes aqueles com dificuldade de descartar qualquer bem, por mais insignificante que seja: moeda antiga, guardanapo, calendário do ano anterior…

Síndrome de referência olfativa
“Gente que acha que fede o tempo todo”, em linguagem popular. Candidata a entrar no manual, a síndrome acometeria pessoas com a certeza de que lançam odores desagradáveis por aí, mesmo que estivessem cheirosinhas ao nariz dos outros. A certeza do fedor teria ainda de afetar sua vida social, provocando problemas como ansiedade, depressão e vergonha.

Distúrbio de cutucar a pele
Outra possibilidade de inclusão no DSM é a do distúrbio de cutucar constantemente a própria pele, resultando em lesões. A mania de ferir a pele viraria distúrbio mental quando as lesões produzidas se tornassem casos clínicos ou se mostrassem tão evidentes a ponto de chamar a atenção dos outros.

Comida e sono

Distúrbio compulsivo de comer
Comer demais pode virar loucura. Mas com alguns critérios: comer grandes quantidades de alimento, sem controle e com muita rapidez pelo menos uma vez por semana. A comilança seria expressa, com duração de no máximo duas horas. (Não basta comer muito ao longo do dia.) E a pessoa se sentiria culpada por comer assim.

Síndrome das pernas incansáveis
Antes subitem de um distúrbio de insônia, a “síndrome das pernas incansáveis” pode virar doença de primeira categoria. Basta que o paciente tenha necessidade, principalmente à noite, de mexer as pernas sem parar, e conseguir alívio mental com isso. Deve estar associado a incômodos como fadiga e falta de atenção.

O que pode sair

Distúrbio de aversão a sexo
É uma fobia de contato genital com o parceiro. Se a recomendação passar, esse medo deixará de ser um verbete no manual. E será considerado sentimento normal. O grupo de estudo que está avaliando o assunto acredita que há poucos casos relatados para se chegar a conclusões sólidas. Há também a chance de o distúrbio ser reclassificado como “fobia específica”.

Asperger
Os portadores desse distúrbio têm dificuldade de socialização. Chamados de “aspies”, alguns deles possuem mentes brilhantes (por isso é comum ver especialistas apontar Albert Einstein e Bill Gates, por exemplo, como portadores do distúrbio). A revisão pode derrubar o verbete Asperger do DSM e listar a doença apenas como uma forma de autismo.

Azarões (com poucas chances de aprovação)

Vício em internet
Quando o DSM atual ficou pronto, em 1994, a internet engatinhava. De lá para cá, os médicos têm recebido tantos pacientes com dependência de internet e jogos de computador que resolveram encarar a coisa como doença. Jogos online viciam tanto quanto drogas e álcool, segundo pesquisa da Associação Americana de Psiquiatria. Os viciados passam, em média, seis horas e meia online todos os dias, e apresentam depressão, ansiedade e transtornos de personalidade. “Mas ainda não há meio confiável de cravar esse abuso”, diz Luiz Alberto Hetem, da Associação Brasileira de Psiquiatria.

Síndrome de sintomas leves de psicose
Se for aprovado, será o diagnóstico dado a idosos com sinais primários de demência ou jovens com sintomas psicóticos leves. Na verdade, é um estado de pré-doença, catalogado para que o médico inicie o tratamento para o distúrbio bem no começo. “Sinais primários de esquizofrenia, por exemplo, surgem muito antes de o diagnóstico ser feito, e podem ser observados até em crianças”, diz William Narrow, diretor da Associação Americana de Psiquiatria. Mas a recomendação é polêmica, porque há o risco de prescrição de remédios a pacientes que nem chegarão a ter a doença.

Para saber mais
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
American Psychiatric Association, Artmed, 2002.

Making Us Crazy
Herb Kutchins e Stuart Kirk, Free Press, 2003.