Covid-19: nem todos os pacientes com os pulmões seriamente comprometidos sentem falta de ar

Alguns pacientes graves de Covid-19 não sentem falta de ar, mesmo quando os níveis de oxigênio no sangue já estão bem baixos. Isso faz com que a doença passe despercebida no início – e quando o paciente chega no hospital, a situação está tão crítica que ele logo precisa ser entubado.

Esses não são todos os casos – afinal de contas, estima-se que 80% dos infectados pelo coronavírus tenham sintomas leves ou não apresentem sintoma nenhum. Mas a frequência com que esses quadros se repetem preocupam os médicos. Mesmo se existissem respiradores suficientes para internar quem precisa, o entubamento é um processo de risco que nem sempre consegue salvar o paciente.

Uma das hipóteses que explica esse comportamento estranho no corpo é a formação de coágulos nos pulmões. O sangue forma pequenos sólidos que servem como “tampão” quando algum vaso sanguíneo é rompido. Isso geralmente ajuda a estancar sangramentos, mas ele também pode causar trombose, que é quando esses coágulos bloqueiam o fluxo do sangue pelos vasos.

No caso da Covid-19, cada vez mais estudos mostram que a doença pode causar esses trombos em pacientes que evoluem para quadros mais graves. Isso explicaria por que a pessoa não sente falta de ar, mesmo já estando com níveis baixos de oxigênio: o ar entra e sai normalmente do pulmão, mas o oxigênio não chega onde precisa chegar, por conta da falta de irrigação.

Esses pequenos coágulos também ficam entre os alvéolos pulmonares e os vasos sanguíneos. Os alvéolos são “saquinhos” para onde vai o ar que você respira. Lá é justamente onde o pulmão pega o oxigênio do ar e passa pro sangue. Com o “bloqueio” no meio, menos oxigênio entra no sangue, causando o que os médicos chamam de “baixa saturação” (sangue que carrega menos oxigênio do que deveria). 

De quebra, isso explicaria os sintomas dermatológicos da doença, os famosos “dedos de covid” (mas que também podem se manifestar em outras áreas do corpo). Com a irrigação sanguínea obstruída, os dedos adquirem um tom avermelhado ou roxo, como tem sido observado em pacientes.

Diferente dos outros coronavírus

A pneumologista Elnara Negri é pesquisadora da Universidade de São Paulo e atua no Hospital Sírio-Libanês e Hospital das Clínicas. Ela percebeu algo estranho quando entubou um paciente com Covid-19, no final de março. O pulmão dele parecia estar funcionando normalmente, bem flexível, o que é incomum para um quadro de desconforto respiratório agudo.

Tanto a SARS quando a MERS, duas outras doenças graves causadas por coronavírus, provocam uma inflamação no pulmão. Os alvéolos se enchem de células mortas e pus, deixando o pulmão mais rígido. Assim, fica difícil fazer a ventilação por meio dos respiradores, porque o pulmão está duro demais para fazer o movimento.

Não foi o que a médica percebeu com o novo coronavírus. Ela entrou em contato com outros pesquisadores da USP, Paulo Saldiva e Marisa Dolhnikoff, que estavam fazendo autópsia dos pulmões de pessoas que morreram pela Covid-19. Eles perceberam focos de hemorragia em vasos sanguíneos do pulmão – que estavam relacionados aos microtrombos que mencionamos antes. O artigo com a análise das autópsias foi revisado por pares e aceito para publicação no Journal of Thrombosis and Haemostasis.

A pergunta que resta é por que o coronavírus causa esses coágulos. Segundo Negri, o vírus entra pelo sistema respiratório e destrói as células que revestem os alvéolos e os brônquios. É como se eles ficassem em carne viva, e isso atrai a atenção do corpo para aquela região. Lá é liberada uma substância chamada fator tecidual, o que ativa a coagulação no pulmão. O mesmo acontece quando você se corta e o corpo manda as substâncias para estancar o sangramento e formar aquela “casquinha” na pele. Mas ativação da coagulação nos pulmões forma trombos que obstruem os pequenos vasos sanguíneos do órgão e causam todas aquelas complicações.

A inflamação e acúmulo de células mortas no pulmão – quadro típico da SARS e MERS – também pode acontecer com a Covid-19, se ela evoluir para os estágios mais graves. “Isso pode acontecer nas fases finais da doença se o processo trombótico não for contido no início. Inicialmente observa-se menos inflamação dentro do alvéolo e mais trombose nos vasos pulmonares. Se ela não for freada, ocorre necrose tecidual, inflamação, infecção bacteriana secundária e evolução para a síndrome respiratória aguda”, diz Elnara Negri.

Tratamento

Bom, ainda não sabemos como curar a Covid-19, mas a ciência já sabe tratar coágulos há décadas. A pneumologista está participando de estudos com o medicamento heparina, que desfaz os trombos no sangue e desentope os vasos. As primeiras experiências com 27 pacientes graves do Hospital Sírio-Libanês foram descritas em um artigo que aguarda a revisão por pares. Os casos tratados com o anticoagulante se recuperam entre 10 e 14 dias de internação, enquanto outros casos graves de Covid-19 precisam de, em média, 28 dias no respirador. Em um cenário com recursos escassos, diminuir o tempo de internação é essencial para poder administrar melhor os leitos hospitalares.

A equipe de pesquisadores irá fazer estudos amplos, controlados e randomizados com a heparina, em parceria com a Universidade de Toronto e Universidade de Amsterdã. Além disso, eles também estão estudando dados de 200 pacientes já tratados no Hospital Sírio-Libanês, que serão compilados em um artigo.

Por enquanto, a maior parte dos hospitais e UTIs já utiliza o medicamento em pacientes com baixa saturação de oxigênio. A médica defende que é importante iniciar o tratamento com a medicação assim que for detectado o baixo nível de oxigênio no sangue, para evitar as complicações que falamos aqui no texto. O médico deve determinar a dose adequada para cada paciente. Sempre é bom lembrar que a automedicação para tratar a Covid-19 pode levar a complicações graves. No caso da heparina, a dose errada pode causar hemorragia.

Não sabemos se os coágulos são os únicos responsáveis pelo agravamento da doença. Segundo a médica, de 10% a 15% dos pacientes evoluem para o quadro de hipercoagulação. São esses que podem precisar de oxigenação e ventilação mecânica. 

O quadro provocado pela Covid-19 é complexo e envolve diversos fatores biológicos, como predisposição genética e comorbidades. A maior parte dos pacientes com trombose tratados por Negri tinham obesidade ou diabetes, mas o quadro também foi observado em pessoas sem comorbidades. Com cada vez mais estudos voltados ao aspecto trombótico da Covid, a nova linha de pesquisa pode mudar a maneira como tratamos a doença.