Os acidentes médicos mais graves (e comuns) do Brasil

A Anvisa mantém um registro dos eventos adversos médicos e hospitalares que ocorrem no sistema de saúde brasileiro. Alguns são considerados leves, mas outros são tão graves que recebem o nome de never events: acidentes preveníveis, que jamais deveriam acontecer. É importante mapear esses eventos adversos justamente para minimizá-los.

Em primeiro e segundo lugar estão as úlceras de pressão. São feridas causadas por pressão prolongada em determinada região – por exemplo, um paciente em coma que fica deitado por semanas. Para evitar isso, a equipe médica deve trocá-lo constantemente de posição.

Abaixo, confira quais foram os never events mais comuns no Brasil entre 2014 e 2021.

1º Perda de pele, deixando o tecido adiposo visível 

• ​​14.808 casos

2º Perda de pele, com exposição de músculos ou ossos 

• 4.670 casos

3º Retenção de corpo estranho em um paciente após a cirurgia 

• 370 casos

4º Suicídio do paciente (ou tentativa) 

• 236 casos

5º Óbito durante a cirurgia, ou logo após 

• 80 casos

6º Liberação de um paciente incapaz de tomar decisões para pessoa não autorizada 

• 78 casos

7º Cirurgia realizada no lado errado do corpo 

• 64 casos

8º Cirurgia realizada no local errado do corpo

• 59 casos

9º Realização de cirurgia errada 

• 56 casos

10º Óbito ou lesão por falha no exame de radiologia 

• 45 casos

11º Óbito ou lesão decorrente de queimadura 

• 40 casos

12º Óbito ou lesão associados ao uso de contenção física ou grades da cama 

• 34 casos

13º Óbito ou lesão causados por choque elétrico 

• 30 casos

14º Cirurgia feita no paciente errado 

• 23 casos

15º Óbito ou lesão associados à fuga do paciente 

• 14 casos

16º Óbito ou lesão causados pela perda de uma amostra biológica insubstituível 

• 14 casos

17º Administração do gás errado ao paciente 

• 13 casos

18º Óbito ou lesão materna associados ao parto em gestação de baixo risco 

• 10 casos

19º Contaminação no gás administrado ao paciente 

• 3 casos

20º Óbito ou lesão associados à presença de objeto metálico em área de Ressonância Magnética 

• 2 casos

21º Envenenamento ou corrosão por substância química 

• 1 caso

22º Inseminação artificial com o esperma do doador errado ou com o óvulo errado

• 1 caso

Fonte: Boletim Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde nº 27: Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde – 2014 a 2021

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